I betabloccanti dopo l’infarto

Per anni, dopo un infarto miocardico, i betabloccanti sono stati prescritti a tempo indeterminato. Questi farmaci infatti riducono la frequenza cardiaca e il lavoro del cuore, contribuendo anche ad abbassare la pressione arteriosa. I benefici della terapia sono evidenti ma ci si è posti l’interrogativo se ciò valga per tutti i pazienti o se nei casi in cui non c’è uno scompenso cardiaco si possa a un certo punto interrompere la terapia senza correre rischi. Alcuni studi osservazionali hanno infatti messo in dubbio i benefici del trattamento prolungato, richiamando l’attenzione sui suoi possibili effetti indesiderati associati alla terapia.
Un gruppo di ricercatori coreani ha quindi valutato se, nei pazienti che assumono un beta bloccante da almeno un anno dopo l’infarto, l’interruzione della terapia sia una strada percorribile.

Lo studio coreano

Sono state coinvolte oltre 2.500 persone con una storia di infarto miocardico in terapia con un beta bloccante da almeno un anno dopo l’evento acuto. Tutte erano clinicamente stabili, non avevano segni di scompenso cardiaco e avevano una funzione cardiaca conservata, con una frazione di eiezione del ventricolo cardiaco sinistro almeno del 40% rispetto al normale.
I partecipanti sono stati assegnati casualmente a interrompere o a continuare la terapia con i betabloccanti e sono stati seguiti per alcuni anni valutando tre diversi esiti: il rischio di nuovo infarto, il rischio di ricovero in ospedale a causa di uno scompenso cardiaco e il rischio di morte.
A distanza di quattro anni dall’inizio dello studio l’interruzione della terapia non aumentava il rischio di un esito negativo, non c’erano infatti differenze significative nella prognosi tra chi aveva interrotto il farmaco dopo un anno e chi aveva continuato a prenderlo.

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Colesterolo alto fin dall’infanzia

L’aumento dei lipidi nel sangue dei bambini può dipendere da diversi fattori, tra cui abitudini alimentari non corrette, alcune terapie farmacologiche (leggi anche la news Aumentano i lipidi nel sangue dei bambini anche per le terapie) e malattie genetiche come l’ipercolesterolemia familiare. In caso di ipercolesterolemia familiare i livelli di colesterolo LDL, il cosiddetto colesterolo cattivo, sono elevati fin dalla nascita. La prolungata esposizione a concentrazioni elevate di LDL favorisce lo sviluppo dell’aterosclerosi e aumenta il rischio di infarto e ictus in età adulta. Per ridurre il rischio cardiovascolare nel corso della vita è quindi importante identificare precocemente i bambini con questa condizione genetica e iniziare tempestivamente il trattamento. Un documento di consenso dell’European Atherosclerosis Society raccomanda di identificare i bambini con ipercolesterolemia familiare entro i dieci anni, intervenire sullo stile di vita fin dalla diagnosi e iniziare un trattamento farmacologico nel primo decennio di vita, idealmente a partire dai sei anni.

Nella pratica quotidiana il trattamento è tempestivo?

Un gruppo di ricercatori italiani ha valutato se, nella pratica clinica, la terapia ipolipemizzante venga iniziata tempestivamente. Sono stati analizzati i dati di 341 bambini e adolescenti con diagnosi clinica di ipercolesterolemia familiare, che non assumevano farmaci ipolipemizzanti al momento della prima valutazione.
L’età media dei partecipanti era attorno agli 11 anni e la concentrazione media di colesterolo LDL era pari a 211,7 mg/dl (quando il valore ideale di LDL è inferiore ai 110 mg/dl); un bambino su quattro aveva valori superiori a 250 mg/dl.
Entro un anno dalla prima valutazione aveva iniziato una terapia ipolipemizzante circa la metà dei bambini; dopo tre anni la percentuale raggiungeva quasi l’80%.

La terapia più usata nella pratica quotidiana

Secondo lo studio, i farmaci più utilizzati, soprattutto a partire dagli otto anni d’età, sono le statine, prescritte al 44% dei bambini con ipercolesterolemia familiare. Una minoranza, circa il 10%, assume fin dall’inizio l’associazione di una statina e dell’ezetimibe, farmaco che riduce l’assorbimento del colesterolo nell’intestino, mentre le statine ne limitano la produzione da parte del fegato. Nei bambini di età inferiore agli otto anni è invece più frequente il ricorso agli integratori alimentari.
Nel complesso, i trattamenti ipolipemizzanti hanno ridotto il colesterolo LDL ma soltanto in un quarto dei casi si sono raggiunti i valori indicati dalle linee guida.

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I tre punti chiave

L’Agenzia britannica del farmaco ha rilasciato un documento rivolto ai cittadini riguardo proprio a come comportarsi con le ondate di calore e i farmaci, individuando tre punti chiave:

1. conservare le medicine a una temperatura adeguata, mai in macchina o alla luce diretta del sole
2. bere molta più acqua del solito in particolare le persone che stanno facendo una terapia con diuretici o farmaci per ridurre la pressione
3. informarsi se le medicine che si stanno prendendo aumentano i rischi per la pelle quando ci si espone al sole.

Le tre raccomandazioni d’oltremanica

1. La maggior parte delle medicine deve essere conservata a una temperatura inferiore ai 25°C. Alcune devono essere addirittura tenute al freddo, conservate in frigorifero (per esempio l’insulina o alcuni antibiotici). D’estate sui mezzi di trasporto (automobili, autobus, treni) e nelle stanze della propria abitazione si possono superare facilmente i 25°C, con puntate ben più alte durante le ondate di grande caldo. Il problema è che la temperatura elevata può rendere inefficaci i principi attivi di alcune medicine, riducendone l’efficacia. Per esempio le medicine che devono essere conservate in frigorifero perdono rapidamente la loro efficacia se rimangono al caldo.
   Ma ci si può accorgere se una medicina è stata danneggiata dal caldo? Secondo gli esperti d’oltremanica ogni cambio di colore, di odore, di consistenza può essere un segnale che il farmaco è stato deteriorato dal caldo. In tal caso è sempre meglio chiedere il parere a un farmacista prima di prendere la terapia.
   Il consiglio è di tenere i farmaci nella parte più fresca della casa, lontani dal sole e, se si è in viaggio, di non lasciare i farmaci in auto quando la si parcheggia sotto il sole, avendo con sé una borsa refrigerata dove mettere i farmaci in caso di lunghi viaggi.
2. Tutti durante le ondate di caldo devono bere molta più acqua del solito per evitare la disidratazione, ciò vale ancora di più per le persone ipertese che prendono farmaci diuretici (che aumentando la diuresi fanno perdere ulteriormente liquidi) o antipertensivi (ACE inibitori, betabloccanti, calcioantagonisti) che modificando la dilatazione dei vasi sanguigni possono rendere più difficile la regolazione della temperatura corporea. Altri farmaci che possono aumentare il rischio di disidratazione sono l’insulina e la metformina usate nel diabete.
3. Alcuni farmaci rendono la pelle più sensibile ai raggi del sole con il rischio di scottature. Tra questi alcuni antifiammatori (come l’ibuprofene o il naprossene, anche in pomata), alcuni antibiotici, ancora una volta i diuretici, gli antidepressivi o i farmaci usati per l’acne e l’eczema. Un farmaco in particolare, il metotrexato usato per alcune malattie autoimmuni e il cancro, sensibilizza molto la cute ai raggi solari tanto da potersi associare a lesioni cutanee anche gravi, vere e proprie ustioni se ci espone al sole. Chi prende queste medicine è quindi bene che sia informato del rischio e che non si esponga alla luce solare.

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La terapia endocrina per il tumore al seno

La maggior parte dei tumori al seno è sensibile agli estrogeni, gli ormoni femminili che stimolano la crescita delle cellule tumorali, in questi casi dopo l’intervento chirurgico di asportazione del tumore è raccomandata una terapia endocrina di almeno 5 anni (leggi anche la news “Si allunga la terapia endocrina per il tumore al seno”) che contrastando l’azione degli estrogeni allontani anche l’eventuale ripresa della malattia .
Fino a non molti anni fa l’unico farmaco disponibile con tale azione era il tamossifene, ora ce ne sono diversi, in particolare gli inibitori dell’aromatasi (exemestane, anastrozolo, letrozolo) che bloccando questo enzima riducono drasticamente la produzione di estrogeni dell’organismo e quindi lo stimolo di crescita per le cellule tumorali.
È dimostrato che cinque anni di terapia quotidiana con questi farmaci allunga la sopravvivenza e riduce il rischio di ricomparsa della malattia, ma occorre essere diligenti nel prendere tutti i giorni il farmaco (leggi anche la news “Tumore al seno: perché seguire con diligenza la terapia”): se non si seguono le raccomandazioni date dal medico il rischio è che la terapia perda di efficacia.
D’altra parte gli inibitori dell’aromatasi si associano anche a effetti avversi, che possono indurre a ridurre o interrompere da sé il trattamento, i più frequenti riguardano il dolore articolare e muscolare, le vampate analoghe a quelle della menopausa, l’insonnia e a lungo andare l’osteoporosi.

I dati riferiti all’Italia

Uno studio multicentrico italiano ha cercato di capire quanto spesso la terapia con inibitori con aromatasi sia seguita dalle donne rispettando a pieno le raccomandazioni date dal medico. Per questo sono state coinvolte in un’indagine oltre 900 donne che, a distanza di un anno dall’inizio delle terapia con inibitori dell’aromatasi, erano invitate a compilare un questionario che indagava i vari aspetti legati alla terapia.
È così emerso che dopo dodici mesi di cura un quarto delle pazienti dichiarava di non rispettare i tempi previsti (una compressa al giorno), saltando alcune somministrazioni.
La maggior parte delle donne (87%) inoltre lamentava la presenza di uno o più degli effetti avversi più comuni (l’86% disturbi muscolo-scheletrici, il 75% vampate di calore e stanchezza), anche se la loro comparsa si associava a una mancata aderenza alla terapia solo nel 20% dei casi.
Nonostante questi aspetti critici la metà delle donne si dichiarava comunque soddisfatta della terapia in corso.

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I batteri del gruppo ESKAPE

La pressione selettiva esercitata dall’uso prolungato e inappropriato degli antibiotici nell’uomo e nell’animale ha portato alla sempre più frequente comparsa di batteri resistenti non a uno solo ma a più antibiotici, rendendo difficilmente trattabili alcune infezioni gravi, particolarmente nelle persone che hanno ridotte difese immunitarie.
I sei batteri che hanno più spesso questa caratteristica sono stati riuniti sotto l’acronimo ESKAPE, formato dalle iniziali di ciascuno dei sei microbi: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Peraltro l’acronimo richiama anche la parola inglese “escape” cioè fuga, evasione, a ricordare la capacità di questi batteri di sottrarsi all’azione di più antibiotici.
Lo studio sugli uccelli selvatici ha cercato di identificare proprio i batteri ESKAPE nella cloaca, l’organo degli uccelli che funge da canale terminale per apparato digerente, urinario e riproduttivo.

Lo studio italiano

Pochi anni fa era stato condotto uno studio nel Sud Italia per analizzare la diffusione dei batteri resistenti negli uccelli selvatici, ora è stato condotto uno studio analogo dalle Facoltà di veterinaria delle Università di Perugia e di Milano per valutare la diffusione dei batteri ESKAPE negli uccelli selvatici del Nord e del Centro Italia.
Il presupposto è che siccome questi uccelli, a differenza degli animali domestici e da allevamento, non vengono mai trattati con antibiotici la presenza di batteri resistenti sia un segnale per valutare la diffusione nell’ambiente dei geni di resistenza.
Sono stati analizzati 141 campioni ottenuti dalla cloaca di uccelli selvatici dai quali sono stati isolati 243 ceppi batterici, di questi 37, cioè il 15%, erano di batteri ESKAPE e in particolare i ceppi di Klebsiella pneumoniae isolati erano più spesso multiresistenti agli antibiotici.

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I vantaggi e gli svantaggi delle diverse forme farmaceutiche

Nei bambini piccoli si preferiscono generalmente formulazioni liquide, come sciroppi, soluzioni o sospensioni orali, perché consentono di adattare più facilmente la dose al peso e alle necessità del bambino. Queste formulazioni, tuttavia, hanno alcuni limiti: il sapore può essere sgradito e rendere difficile la somministrazione (leggi anche la news L’importanza del sapore dei farmaci). Per questo quando il bambino cresce ed è in grado di deglutirle si passa alle formulazioni solide. Le compresse sono più facili da conservare e da trasportare e permettono di evitare il sapore sgradevole percepito con alcune formulazioni liquide, spesso però è necessario dividerle perché altrimenti il dosaggio sarebbe troppo alto per un bambino. Il problema è essere certi che la divisione sia fatta correttamente e che la mezza o il quarto di compressa corrisponda alla dose prescritta dal medico.

Quanto principio attivo c’è in metà e in un quarto di compressa?

Uno studio inglese ha analizzato le compresse di due farmaci immunosoppressori (mercaptopurina e azatioprina), e di un diuretico (lo spironolattone), divise manualmente a metà e in quarti. I ricercatori hanno misurato sia il peso dei frammenti sia, nei quarti, l’effettivo contenuto di principio attivo. Ebbene la suddivisione ha prodotto frammenti molto variabili per peso. Ancora più rilevante è stata la variabilità del principio attivo: i quarti contenevano dal 52% al 133% della dose attesa e soltanto il 50-70% rientrava nei limiti di accettabilità. Ciò significa che un frammento dal peso apparentemente corretto non contiene necessariamente la quantità prevista di farmaco.

L’importanza della precisione

La precisione del dosaggio è particolarmente importante per i farmaci che richiedono un attento controllo della dose, sia per ottenere l’effetto terapeutico atteso sia per ridurre il rischio di eventi avversi e tossicità. Anche un errore apparentemente modesto può determinare una sovraesposizione al principio attivo, con un aumento dei rischi, oppure un’esposizione insufficiente, con la possibilità che il trattamento non sia efficace. Nel bambino il problema assume particolare rilievo, perché la dose viene spesso calcolata in base al peso corporeo e anche piccole variazioni possono incidere in misura significativa sulla quantità di farmaco somministrata (leggi anche la news I rischi della manipolazione dei farmaci per bocca nei bambini).
L’ideale sarebbe che le aziende farmaceutiche producessero confezioni pediatriche con compresse adeguate ai dosaggi previsti che non debbano quindi essere divise.

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Il rischio di nuovo tumore

Alcuni tumori condividono i fattori di rischio, per esempio il fumo è alla base, oltre che del tumore del polmone, anche di diverse altre neoplasie, oppure alterazioni genetiche possono favorire la comparsa di più tumori.
Nel caso del tumore del polmone le nuove terapie, oltre alle consolidate chemioterapia e radioterapia, garantiscono un aumento della sopravvivenza rispetto al passato, tanto che si parla di remissione della malattia. Ciò però aumenterebbe il rischio di andare incontro a un nuovo tumore in un altro organo negli anni successivi. Si tratta di una probabilità piccola, che si ritiene sia associata anche al tipo di trattamento cui si è stati sottoposti.
Se è noto che la chemioterapia (e in particolare alcuni chemioterapici usati nel tumore del polmone) per il suo effetto tossico sulle cellule sane può favorire nel tempo la comparsa di nuovi tumori, tanto più quanto più i dosaggi sono stati elevati, i dati finora disponibili sulle nuove terapie, l’immunoterapia e le terapie a bersaglio molecolare, sono contrastanti: alcuni studi indicano addirittura un’efficacia protettiva in tal senso, altri un aumento del rischio di nuovi tumori.

Lo studio condotto in Spagna

In uno studio prospettico osservazionale spagnolo si è valutata l’incidenza di nuovi tumori a seconda delle terapie fatte per la cura di un tumore del polmone: oltre ventimila malati considerati in remissione dalla malattia sono stati seguiti per diversi anni per vedere quanti di loro andassero incontro alla comparsa di un nuovo tumore in un’altra sede.
In totale questa evenienza si è verificata nel 2,3% dei casi, ciò significa che nella stragrande maggioranza (97,7%) non sono comparsi nuovi tumori. Approfondendo le analisi rispetto alle terapie fatte dai pazienti è emerso che la probabilità di avere un secondo tumore era significativamente maggiore in chi aveva dovuto sottoporsi a una chemioterapia (2,9% dei casi), mentre era inferiore nei trattati con immunoterapia (2,1% dei casi) o con terapie a bersaglio molecolare (1,5% dei casi).
Erano soprattutto a rischio di nuovo tumore i pazienti che continuavano a fumare o avevano fumato in precedenza, a sottolineare come siano i fattori di rischio quelli che giocano un ruolo fondamentale nella probabilità di essere colpiti da un nuovo tumore.

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Molte promesse, poche conferme

Gli integratori sembrano offrire benefici soprattutto quando esiste una reale carenza del nutriente che contengono, nelle persone che seguono un’alimentazione equilibrata, invece, i vantaggi sono spesso modesti o assenti. È il caso della biotina, uno degli ingredienti più pubblicizzati per rinforzare capelli e unghie, che non ha dimostrato benefici significativi nelle persone sane. Anche per il collagene e l’acido ialuronico assunti per bocca le prove disponibili restano ancora insufficienti per trarre conclusioni definitive.
Tra tutti gli integratori esaminati, la nicotinamide è quella sostenuta dalle prove più solide anche se il suo utilizzo riguarda soprattutto persone selezionate ad alto rischio e non un generico effetto antietà sulla pelle.

I rischi da non sottovalutare

Se le prove dei benefici sono spesso deboli, quelle sui possibili effetti indesiderati sono decisamente più consistenti:

• la biotina può interferire con i risultati di diversi esami del sangue, compresi quelli per la funzionalità tiroidea e il dosaggio della troponina, un importante indicatore di danno cardiaco
• lo zinco, se assunto a dosi elevate, può ridurre l’assorbimento di altri minerali importanti come il rame e diminuire l’efficacia di alcuni antibiotici
• la vitamina A, essendo una vitamina liposolubile, tende ad accumularsi nell’organismo. Un eccesso può provocare disturbi gastrointestinali, danni al fegato e, nei casi più gravi, aumento della pressione intracranica
• la vitamina C, spesso presente negli integratori in quantità molto superiori al fabbisogno quotidiano, può causare disturbi gastrointestinali e aumentare il rischio di calcoli renali nelle persone predisposte
• la vitamina E, ad alte dosi, può aumentare il rischio di sanguinamenti e interagire con farmaci anticoagulanti e antiaggreganti.

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