Il rischio di nuovo tumore

Alcuni tumori condividono i fattori di rischio, per esempio il fumo è alla base, oltre che del tumore del polmone, anche di diverse altre neoplasie, oppure alterazioni genetiche possono favorire la comparsa di più tumori.
Nel caso del tumore del polmone le nuove terapie, oltre alle consolidate chemioterapia e radioterapia, garantiscono un aumento della sopravvivenza rispetto al passato, tanto che si parla di remissione della malattia. Ciò però aumenterebbe il rischio di andare incontro a un nuovo tumore in un altro organo negli anni successivi. Si tratta di una probabilità piccola, che si ritiene sia associata anche al tipo di trattamento cui si è stati sottoposti.
Se è noto che la chemioterapia (e in particolare alcuni chemioterapici usati nel tumore del polmone) per il suo effetto tossico sulle cellule sane può favorire nel tempo la comparsa di nuovi tumori, tanto più quanto più i dosaggi sono stati elevati, i dati finora disponibili sulle nuove terapie, l’immunoterapia e le terapie a bersaglio molecolare, sono contrastanti: alcuni studi indicano addirittura un’efficacia protettiva in tal senso, altri un aumento del rischio di nuovi tumori.

Lo studio condotto in Spagna

In uno studio prospettico osservazionale spagnolo si è valutata l’incidenza di nuovi tumori a seconda delle terapie fatte per la cura di un tumore del polmone: oltre ventimila malati considerati in remissione dalla malattia sono stati seguiti per diversi anni per vedere quanti di loro andassero incontro alla comparsa di un nuovo tumore in un’altra sede.
In totale questa evenienza si è verificata nel 2,3% dei casi, ciò significa che nella stragrande maggioranza (97,7%) non sono comparsi nuovi tumori. Approfondendo le analisi rispetto alle terapie fatte dai pazienti è emerso che la probabilità di avere un secondo tumore era significativamente maggiore in chi aveva dovuto sottoporsi a una chemioterapia (2,9% dei casi), mentre era inferiore nei trattati con immunoterapia (2,1% dei casi) o con terapie a bersaglio molecolare (1,5% dei casi).
Erano soprattutto a rischio di nuovo tumore i pazienti che continuavano a fumare o avevano fumato in precedenza, a sottolineare come siano i fattori di rischio quelli che giocano un ruolo fondamentale nella probabilità di essere colpiti da un nuovo tumore.

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La tossicità delle terapie

I ricercatori hanno analizzato 69 studi, nei quali gli eventi avversi dell’immunoterapia o della terapia a bersaglio molecolare erano riportati separatamente per donne e uomini.
Nel complesso, nelle donne il rischio di eventi avversi tiroidei è risultato doppio rispetto agli uomini. La differenza è emersa soprattutto durante il trattamento di prima linea.
Non sono state invece rilevate differenze statisticamente significative tra donne e uomini per gli eventi avversi gravi, né per quelli dermatologici, gastrointestinali, ipofisari, renali, epatici od oculari.

Perché gli eventi avversi sono più frequenti nelle femmine

In generale, le donne sembrano presentare un rischio maggiore di eventi avversi associati ad alcune terapie antitumorali. Le differenze corporee tra uomini e donne possono influire sulla distribuzione e sul metabolismo dei farmaci: nelle donne l’eliminazione di alcuni medicinali può essere più lenta, determinando una maggiore esposizione al trattamento e, di conseguenza, un aumento del rischio di eventi avversi. Al contrario, però, alcuni studi dicono che l’immunoterapia sarebbe meno efficace nelle donne e questo dato, peraltro non confermato (leggi anche la news “L’immunoterapia antitumorale non fa differenze di sesso”), contrasterebbe con questa ipotesi.
Servono ulteriori studi, anche perché le donne sono state storicamente meno rappresentate negli studi clinici e i risultati sulla sicurezza dei trattamenti non sempre vengono analizzati separatamente in base al sesso.

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Chemioterapici antitumorali e cuore

L’efficacia dei chemioterapici è basata sulla loro capacità di eliminare le cellule tumorali, agendo però parallelamente anche sulle cellule sane. Da ciò nascono i possibili effetti avversi. Fin dalla metà degli anni settanta era stata segnalata la possibile tossicità cardiaca della doxorubicina, specie ad alte dosi. Da allora numerosi farmaci antitumorali sono stati collegati a possibili rischi per il cuore, tanto che si stima che la seconda causa di morte per i malati di cancro sopravvissuti sia proprio quella cardiovascolare associata alle terapie fatte.
I farmaci chemioterapici che possono più facilmente dare problemi cardiaci sono:

• le antracicline, usate come trattamento di prima linea in diversi tumori, tra cui il tumore al seno, i linfomi, le leucemie acute, i derivati del platino
• i taxani, usati nel trattamento dei tumori al seno, dell’ovaio, del polmone e della prostata
• gli antimetaboliti, usati soprattutto per leucemie e linfomi
• gli agenti alchilanti, usati in leucemie, linfomi, mieloma multiplo, sarcomi.

Tutti questi avrebbero un’azione simile sulle cellule del miocardio, porterebbero cioè a un’accelerazione del loro invecchiamento naturale, con un processo di vera e propria senescenza che comporta la perdita delle cellule cardiache sostituite da tessuto non più efficiente.

Immunoterapia antitumorale e cuore

Gli inibitori del check point immunitario agiscono stimolando le difese dell’organismo contro i tumori. La loro introduzione in clinica ha cambiato la prognosi di alcuni tumori in fase già avanzata (melanoma, tumore del polmone, leggi anche la news “Melanoma: le promesse dell’immunoterapia”) a fronte di alcuni effetti avversi correlati alla risposta immunitaria, tra cui una possibile cardiotossicità. Si tratta per lo più di malattie cardiache legate a uno stato infiammatorio come la miocardite (l’evenienza più comune e importante), la pericardite, la vasculite, o l’aggravamento di una situazione già presente come l’aterosclerosi con complicanze ischemiche, fino allo scompenso cardiaco.
Le complicanze cardiache legate all’immunoterapia possono essere acute ed emergere abbastanza rapidamente (come per la miocardite acuta) oppure comparire a lungo termine, diverso tempo dopo la conclusione del trattamento.

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La mucosite orale da chemioterapia

La mucosite orale, che può associarsi all’uso di farmaci chemioterapici o alla radioterapia nel caso di tumori di testa e collo, è un’infiammazione di varia gravità delle mucose della bocca caratterizzata da lesioni eritematose, gonfiore, ulcere dolorose, atrofia, fino al sanguinamento. Nelle sue forme più gravi rischia da un lato di compromettere il trattamento antitumorale, che in alcuni casi deve essere sospeso o ridotto, dall’altro incide pesantemente sulla qualità di vita della persona già provata dal tumore, limitandone la possibilità di mangiare, di bere e di parlare, fino a comportare in casi estremi la perdita di peso, deficit nutrizionali, infezioni e ricovero in ospedale. È perciò importante prevenirla per quanto possibile e trattare i sintomi quando compaiono. A tal fine sono disponibili diversi tipi di intervento che sono stati raggruppati dal Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) in diverse categorie:

• igiene orale di base (incluse le abitudini del paziente e l’educazione al lavaggio dei denti)
• sciacqui con farmaci antinfiammatori locali come la benzidamina
• terapia di fotobiomodulazione con laser a bassa potenza (in cui si utilizza la luce laser per accelerare la guarigione dei tessuti)
• crioterapia (che prevede l’applicazione di freddo sulle mucose orali per esempio usando ghiaccio tritato, acqua gelata, gelati), usata come prevenzione sia poco prima sia durante la somministrazione del chemioterapico
• antibiotici
• agenti protettivi (che aderiscono alle lesioni formando una barriera protettiva)
• anestetici locali e analgesici (compresa la morfina topica o gli sciacqui di lidocaina)
• fattori di crescita e citochine
• agenti naturali vari (come il miele e la glutamina).

Che cosa funziona?

Una revisione sistematica ha valutato l’efficacia di questi trattamenti mettendo insieme i dati rilevati in 27 studi nei quali c’era un confronto tra terapia e placebo.
I risultati sono incoraggianti infatti globalmente gli interventi analizzati sono risultati efficaci nel ridurre la gravità della mucosite e quindi la sintomatologia dolorosa. Anche l’efficacia preventiva è stata confermata per alcuni trattamenti come la crioterapia.
In particolare ci sono prove chiare dell’efficacia nel ridurre la gravità dei sintomi dei trattamenti non farmacologici come la fotobiomodulazione e la crioterapia e degli agenti naturali (specie miele e curcumina), mentre il ricorso ad antinfiammatori, agenti protettivi e antibiotici non ha influito sulla gravità della forma.

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La fatigue quando si ha un tumore

Con fatigue si intende una stanchezza, più spesso marcata, che persiste nel tempo, che non dipende direttamente dallo sforzo fisico e che non si attenua neppure con il riposo. Si tratta di una stanchezza sia fisica sia psicologica che è tipica di alcune condizioni e in particolare si associa spesso alla presenza di un tumore e alle terapie che vengono poste in atto per trattarlo. La persona fa fatica a compiere anche le semplici attività della vita quotidiana e questo ovviamente, qualora persista, deteriora la qualità della vita.
Si stima che più del 70% delle persone colpite da un tumore sperimentino nel corso delle cure la fatigue, che spesso porta alla decisione di sospendere il trattamento perché non più sopportato. Fatigue che però nel 25-30% dei casi persiste per cinque anni e più dopo che il trattamento antitumorale è stato terminato con successo.
La fatigue è uno degli effetti avversi più frequenti delle terapie oncologiche, ma può essere già presente, in forma lieve o moderata, prima dell’inizio delle cure, a dimostrare che anche il tumore di per sé gioca un ruolo rilevante nella comparsa di questo disturbo.
Non sono noti con precisione i meccanismi che sottostanno alla fatigue, ma questa stanchezza può derivare dal progredire del cancro, da un’anemia indotta dal trattamento, da disturbi del sonno, da carenze nutrizionali o da disturbi dell’umore, come ansia e depressione.

Un segnale da considerare

Uno studio di coorte statunitense ha valutato quanto sia frequente la fatigue già prima di iniziare un trattamento antitumorale e ha considerato un possibile legame tra la presenza della stanchezza fin dall’inizio e la comparsa successivamente di effetti collaterali dovuti alla terapia contro il tumore.
Sono stati analizzati i dati di oltre settemila pazienti, con vari tipi di cancro, che hanno avuto più di 100.000 effetti avversi (in media quindi quasi quindici a testa, a dimostrare che le terapie antitumorali sono sì efficaci ma si accompagnano a molti effetti avversi che devono essere gestiti). Dai risultati si è visto che chi già in partenza riferiva una certa stanchezza (il 39% dei partecipanti) aveva il doppio di probabilità di avere un effetto avverso dovuto ai farmaci e che la probabilità diventava di cinque volte maggiore se la stanchezza riferita era molto grave.

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I tumori in gravidanza

Si calcola che ogni 1.000-2.000 gravidanze ci sia una diagnosi di tumore. Il dato è in crescita sia per l’aumento dell’età media a cui si fa un figlio, sia perché alcuni tumori compaiono sempre più spesso in persone più giovani rispetto al passato.
I tumori più frequenti in gravidanza sono quelli della mammella e della cervice uterina (50% dei casi), i tumori del sangue (25% dei casi), il melanoma (10% dei casi) e con minor frequenza i tumori dell’ovaio e del colon-retto.
Poiché la gravidanza comporta di per sé naturalmente la comparsa di sintomi, come la nausea, la tensione mammaria, il dolore lombare, la diagnosi del tumore è spesso ritardata, con una probabilità maggiore che sia già in fase avanzata rispetto a quanto accade al di fuori della gravidanza.
Per quanto concerne i farmaci occorre tenere presente sia che questi possono nuocere al feto, sia il fatto che i cambiamenti nel metabolismo possono influenzare l’efficacia delle terapie, per esempio i farmaci citotossici vengono eliminati più rapidamente, riducendone l’efficacia (leggi anche le news “Farmaci oncologici in gravidanza: pochi dati, ma positivi” e “Le cure oncologiche in gravidanza sono possibili”).

Quali terapie sono consentite

La gestione delle cure per un tumore in gravidanza deve essere condivisa con la donna, la quale deve essere informata di tutte le possibili scelte, avendo informazioni basate sulla letteratura scientifica per prendere la decisione se iniziare o meno una terapia (con quale efficacia e quali rischi per sé e per il feto) e quando è il momento giusto per farlo. Bisogna anche offrire sempre alla donna un supporto psicologico vista la delicatezza della situazione.
In linea di massima diversi farmaci chemioterapici possono essere somministrati in gravidanza (nelle linee guida dell’ASCO c’è una tabella molto chiara, che indica quali molecole possono essere usate e quali è meglio evitare) ma fondamentale è il momento in cui vengono iniziati, occorre infatti evitare il primo trimestre per non causare malformazioni fetali. Si raccomanda anche di programmare l’ultimo ciclo di chemioterapia almeno 2-4 settimane prima della data prevista del parto.
Alcune terapie antitumorali sono invece del tutto controindicate in gravidanza e andranno quindi nel caso iniziate dopo il parto, per esempio il metotrexato, le terapie ormonali, diversi anticorpi monoclonali, le terapie cellulari, i farmaci anti angiogenetici, i farmaci coniugati ad anticorpi.

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La terapia endocrina nel tumore al seno

Negli ultimi vent’anni la mortalità da tumore al seno si è significativamente ridotta grazie anche al ricorso alla terapia endocrina che viene fatta dopo essere state operate. Poiché il 70% delle forme di tumore del seno hanno recettori ormonali, l’uso di farmaci in grado di contrastare l’azione degli estrogeni ha allungato la sopravvivenza. La terapia endocrina prevede l’uso del tamoxifene o di un inibitore dell’aromatasi, che svolgono azioni simili, sono efficaci se presi quotidianamente per bocca per cinque anni, ma sono gravati da effetti collaterali che se presenti possono compromettere l’aderenza della donna alla terapia.
Il trattamento deve essere seguito con diligenza per il periodo minimo di cinque anni per poter essere efficace nel ridurre il rischio di ricomparsa del tumore (leggi anche la news “Si allunga la terapia endocrina per il tumore al seno”).
Gli effetti collaterali più frequenti e disturbanti associati all’uso di questi farmaci sono le vampate (analoghe a quelle della menopausa) e i dolori articolari, disturbi che, se presenti, peggiorano la qualità della vita tanto da indurre a volte la donna a interrompere la cura.

I diversi comportamenti delle donne in terapia

Uno studio francese ha valutato il comportamento delle donne trattate con terapia endocrina dopo essere state operate per un tumore al seno. Si sono presi come punto di riferimenti i due anni dall’inizio del trattamento per individuare quali sono le caratteristiche che fanno propendere per un abbandono della terapia prima del compimento dei cinque anni fondamentali per ridurre il rischio di recidiva della malattia.
Grazie a un’intervista telefonica fatta a oltre 600 partecipanti allo studio, i ricercatori d’oltralpe hanno scoperto che dopo due anni di trattamento il 70% delle donne aveva un’aderenza ottimale (avevano cioè seguito la terapia per più del 95% del tempo), il 20% erano state all’inizio diligenti con la terapia ma a lungo andare avevano saltato alcune pillole, il restante 10% aveva interrotto la terapia.
Nel campione esaminato, come previsto, gli effetti collaterali più frequenti sono state le vampate, presenti in quasi l’80% dei casi, e il dolore articolare in tre donne su quattro.
I ricercatori hanno analizzato quali potessero essere le caratteristiche associate a una scarsa aderenza alla terapia, scoprendo che più facilmente lasciavano il trattamento le donne che vivevano da sole, con umore depresso e a cui era stata cambiata la terapia endocrina proposta all’inizio; quelle che stavano ancora prendendo il farmaco ma non erano diligenti nel prenderlo erano invece più spesso donne più giovani (tra i 44 e i 54 anni), di classi sociali meno agiate nelle quali il disturbo più frequente erano le vampate piuttosto che i dolori articolari.

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Perché proprio i farmaci oncologici?

I farmaci oncologici e oncoematologici rappresentano oggi una delle aree terapeutiche a più rapida evoluzione della medicina moderna. L’approvazione accelerata di nuove molecole, talvolta basata su esiti surrogati, rende sempre più complessa la valutazione del reale valore clinico aggiunto di questi trattamenti. I dati mostrano che non tutti i farmaci con indicazione oncologica apportano benefici significativi in termini di sopravvivenza globale o qualità di vita, rendendo indispensabile una lettura critica e consapevole della letteratura scientifica.
In questo contesto, il professionista sanitario è chiamato a orientarsi tra studi clinici caratterizzati da disegni eterogenei, esiti talvolta discordanti, popolazioni selezionate e potenziali conflitti di interesse, per assumere decisioni terapeutiche realmente centrate sul paziente. Proprio per rispondere a questa esigenza, il corso si propone di fornire strumenti concreti per interpretare criticamente le prove disponibili e supportare scelte terapeutiche informate.

Un altro tassello della formazione

Il corso è articolato in tre moduli, ciascuno composto da una videoregistrazione con più interventi di esperti, le relative diapositive e un questionario di valutazione ECM.
Questa nuova proposta arricchisce la collana formativa di COSIsiFAD, che già comprende i corsi “Revisione della terapia e riduzione dei farmaci nell’anziano” e “Uso appropriato degli antibiotici (con approfondimenti EBM)”, oltre al corso rivolto alla popolazione generale “Vaccinare bimbi e bimbe: una scelta consapevole”, e che è destinata ad ampliarsi ulteriormente nei prossimi mesi confermando l’impegno di COSIsiFA nella formazione indipendente.

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