L’approccio al tumore della mammella

Il tumore al seno è il cancro più comune, con un’incidenza globale di 2,3 milioni di casi nel 2020 nel mondo. Nonostante lo sviluppo impetuoso della ricerca e la disponibilità di nuovi farmaci, che in molti casi hanno modificato radicalmente la prognosi, il 16% di tutte le morti da tumore nelle donne è dovuto ancora al tumore al seno.
La terapia per le donne con questo tumore prevede l’intervento chirurgico, la radioterapia, la chemioterapia, l’endocrinoterapia (leggi anche la news “Tumore al seno: perché seguire con diligenza la terapia”, l’immunoterapia e la terapia a bersaglio molecolare: a seconda dello stadio e delle caratteristiche del tumore e della singola donna sono indicati uno o più di questi trattamenti in una sequenza che può essere diversa.
Fra questi trattamenti, la chemioterapia classica a base di antracicline e taxani ha ancora un ruolo chiave nel tumore della mammella in fase iniziale. Le linee guida raccomandano di completare almeno sei cicli di chemioterapia, ma a volte il trattamento viene interrotto prima per la comparsa di effetti avversi (la cardiotossicità per le antracicline, la neutropenia e la neurotossicità per i taxani). Che cosa accade in questi casi? La riduzione della durata del trattamento incide sulla sopravvivenza? Sono le domande che si è posto uno studio retrospettivo d’oltremanica.

La riduzione d’efficacia

Un gruppo di ricercatori britannici ha analizzato oltre 10.000 donne col tumore al seno valutando la mortalità a distanza di cinque anni dalle cure, considerando la durata della chemioterapia. Si distingueva tra quelle che avevano fatto almeno sei cicli di chemioterapia (il 68% delle donne), come raccomandato, e quelle che ne avevano fatti di meno (il restante 32% delle donne). L’abbandono, il ritardo o la riduzione della terapia erano per lo più dovuti alla tossicità legata ai farmaci somministrati.
A distanza di cinque anni, il rischio di morte (12,0%) era più alto nelle donne che non hanno seguito tutti e sei i cicli di chemioterapia rispetto a quelle che avevano fatto almeno sei cicli di cura (10,4%).

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La terapia endocrina per il tumore al seno

La maggior parte dei tumori al seno è sensibile agli estrogeni, gli ormoni femminili che stimolano la crescita delle cellule tumorali, in questi casi dopo l’intervento chirurgico di asportazione del tumore è raccomandata una terapia endocrina di almeno 5 anni (leggi anche la news “Si allunga la terapia endocrina per il tumore al seno”) che contrastando l’azione degli estrogeni allontani anche l’eventuale ripresa della malattia .
Fino a non molti anni fa l’unico farmaco disponibile con tale azione era il tamossifene, ora ce ne sono diversi, in particolare gli inibitori dell’aromatasi (exemestane, anastrozolo, letrozolo) che bloccando questo enzima riducono drasticamente la produzione di estrogeni dell’organismo e quindi lo stimolo di crescita per le cellule tumorali.
È dimostrato che cinque anni di terapia quotidiana con questi farmaci allunga la sopravvivenza e riduce il rischio di ricomparsa della malattia, ma occorre essere diligenti nel prendere tutti i giorni il farmaco (leggi anche la news “Tumore al seno: perché seguire con diligenza la terapia”): se non si seguono le raccomandazioni date dal medico il rischio è che la terapia perda di efficacia.
D’altra parte gli inibitori dell’aromatasi si associano anche a effetti avversi, che possono indurre a ridurre o interrompere da sé il trattamento, i più frequenti riguardano il dolore articolare e muscolare, le vampate analoghe a quelle della menopausa, l’insonnia e a lungo andare l’osteoporosi.

I dati riferiti all’Italia

Uno studio multicentrico italiano ha cercato di capire quanto spesso la terapia con inibitori con aromatasi sia seguita dalle donne rispettando a pieno le raccomandazioni date dal medico. Per questo sono state coinvolte in un’indagine oltre 900 donne che, a distanza di un anno dall’inizio della terapia con inibitori dell’aromatasi, erano invitate a compilare un questionario che indagava i vari aspetti legati alla terapia.
È così emerso che dopo dodici mesi di cura un quarto delle pazienti dichiarava di non rispettare i tempi previsti (una compressa al giorno), saltando alcune somministrazioni.
La maggior parte delle donne (87%) inoltre lamentava la presenza di uno o più degli effetti avversi più comuni (l’86% disturbi muscolo-scheletrici, il 75% vampate di calore e stanchezza), anche se la loro comparsa si associava a una mancata aderenza alla terapia solo nel 20% dei casi.
Nonostante questi aspetti critici la metà delle donne si dichiarava comunque soddisfatta della terapia in corso.

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La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle patologie respiratorie più diffuse e invalidanti a livello globale. La sua prevalenza è stimata intorno al 10% della popolazione e chi ne soffre convive quotidianamente con tosse cronica, dispnea e una progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo, sintomi che limitano in modo significativo le attività quotidiane, l’autonomia della persona e di conseguenza la qualità di vita.
Nonostante la disponibilità di terapie in grado di controllare i sintomi e di ridurre il rischio di riacutizzazioni, molti pazienti faticano a seguirle con regolarità (anche per la difficoltà nell’uso di alcuni dispositivi inalatori), con possibili ripercussioni sulla qualità della vita. Su questo aspetto si è concentrato uno studio osservazionale che ha analizzato il rapporto tra l’aderenza alla terapia prescritta dal medico e la qualità della vita nelle persone con BPCO.

Quasi la metà dei pazienti non segue la terapia

Lo studio ha coinvolto 424 persone con BPCO in Arabia Saudita. I partecipanti sono stati intervistati telefonicamente per raccogliere informazioni demografiche e cliniche, tra cui età, sesso, livello di istruzione, aderenza ai farmaci prescritti e qualità della vita, valutata attraverso un questionario validato specifico per la malattia.
I risultati mostrano che solo il 56% dei pazienti rispettava le indicazioni ricevute dal medico riguardo alla terapia, mentre i restanti avevano una scarsa aderenza rispetto ai farmaci da assumere. La qualità della vita in questo gruppo di pazienti era complessivamente ridotta, ma lo era di più in coloro che non aderivano correttamente alla terapia.
Le persone meno inclini a seguire le indicazioni del medico erano quelle più anziane, che fumavano, che avevano anche altre malattie (comorbilità) o disabilità.
Sebbene lo studio non consenta di stabilire un rapporto di causa-effetto, questi risultati indicano che l’aderenza alla terapia è un elemento rilevante nella gestione della BPCO e nel mantenimento della qualità della vita.

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Un fenomeno diffuso, ma difficile da misurare

La revisione ha analizzato 28 studi relativi a contesti molto diversi, dalle cure primarie alla comunità, in numerosi Paesi, tra cui Stati Uniti, Giappone, Turchia, Regno Unito, Spagna e anche l’Italia. In 13 studi la polifarmacoterapia era definita come l’assunzione di almeno cinque farmaci, mentre negli altri le definizioni variavano considerevolmente rendendo difficile quantificare il peso della polifarmacoterapia nei pazienti con BPCO.
Globalmente è emerso che la prevalenza di polifarmacoterapia oscillava dal 3,9% fino all’81,4%, quella dell’iperpolifarmacoterapia, cioè l’assunzione di dieci o più farmaci, dal 6,6% al 74,6%.

Cause e conseguenze del problema

I fattori più frequentemente associati alla polifarmacoterapia sono l’età avanzata, il numero crescente di comorbilità e una storia di fumo di sigaretta. Sul piano clinico, le conseguenze sono tutt’altro che trascurabili: ile persone con BPCO in polifarmacoterapia hanno un rischio più elevato di reazioni avverse dovute ai farmaci, come sanguinamenti, depressione del sistema nervoso centrale, stitichezza, ritenzione urinaria, cadute e insufficienza renale. A ciò si aggiunge la scarsa aderenza terapeutica, particolarmente marcata negli anziani oltre i 65 anni d’età, che a sua volta aumenta il rischio di riacutizzazioni della malattia e ricoveri in ospedale.

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Come è stata condotta la ricerca

Lo studio ha passato in rassegna la letteratura scientifica disponibile, selezionando 22 ricerche che valutavano il dolore percepito alla somministrazione di insulina tramite una Scala Analogica Visiva (Visual Analogue Scale – VAS), uno strumento standardizzato molto usato in ambito clinico. La scala consiste in una linea numerata da 0 a 10 su cui il paziente indica l’intensità del dolore percepito, dove 0 corrisponde all’assenza di dolore e 10 al dolore massimo immaginabile.

Più sottile e corto è l’ago, minore è il dolore

I risultati mostrano che, oltre alla riduzione del dolore già nota con aghi più sottili, anche altre caratteristiche geometriche contribuiscono significativamente al comfort: la lunghezza ridotta dell’ago, le pareti più sottili, la geometria della punta e il rivestimento con lubrificante sono tutti fattori associati a una minore sensazione di dolore al momento dell’iniezione.
Un aspetto particolarmente importante riguarda poi la sicurezza: le caratteristiche dell’ago che riducono il dolore non aumentano né la frequenza né l’intensità delle reazioni locali nel sito di iniezione.

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Il coinvolgimento con la terapia per bocca

La possibilità di fare le cure contro il cancro a casa propria assumendo farmaci per bocca è una realtà. Dipende ovviamente dal tipo di tumore, dallo stadio della malattia, dalle condizioni cliniche, ma oggi sono disponibili molti farmaci antitumorali che possono essere presi per bocca.
Ciò ha portato a una semplificazione del trattamento, che non deve essere necessariamente eseguito in ospedale, dando più autonomia al paziente, che viene così coinvolto in prima persona perché diventa responsabile dell’assunzione corretta delle terapie.
Questa autonomia consente di coinvolgere di più i pazienti nelle discussioni sulle cure e di ritagliare i trattamenti rispetto alle loro esigenze, migliorando in tal modo anche la qualità di vita.
A fronte di tutto ciò, però, c’è il rischio che la persona da sola a casa non sia in grado di assumere correttamente la terapia, prendendo ogni giorno le pastiglie previste e per il tempo indicato dal medico. A ciò si aggiunge che spesso i malati di cancro hanno una certa età e quindi possono avere difficoltà di vista o avere problemi di declino cognitivo, oppure avere anche altre malattie che complicano il quadro e per le quali prendono altri farmaci con un aumento del rischio di interazioni, non solo con farmaci ma anche con prodotti cosiddetti naturali.

L’aderenza alla terapia per bocca in caso di tumore

Per tutti questi motivi, l’aderenza alle terapie antitumorali per bocca seguite a casa in molti casi non è ottimale. Addirittura per alcuni farmaci sarebbe al di sotto del 20%, con pesanti ripercussioni sulle possibilità di cura e sulla qualità di vita.
Un studio di coorte francese si è posto l’obiettivo di valutare l’andamento nel tempo dell’aderenza alle cure anche per identificare quali siano i pazienti che più probabilmente rispetteranno poco le raccomandazioni del medico e andranno quindi seguiti con controlli più stringenti.
Sono stati studiati 135 malati di tumore cui veniva somministrato periodicamente un questionario per valutare l’aderenza alla terapia. Si è così scoperto che ci sono tre tipologie di pazienti: quelli che hanno un’aderenza bassa all’inizio ma via via diventano più scrupolosi (9,9% dei casi) quelli che invece iniziano bene ma col passare del tempo diventano meno aderenti alle indicazioni (16,9% dei casi) e i restanti (73,2%) che hanno una buona aderenza alla terapia fin dall’inizio e la mantengono nel tempo.
Valutando i fattori che possono influenzare questi risultati, è emerso che quelli che più spesso sono poco aderenti alle cure sono le persone meno abbienti.

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Che cosa dice la ricerca

Una revisione sistematica ha provato a rispondere a questa domanda analizzando 43 studi condotti tra il 2017 e il 2025 sull’uso dei promemoria digitali (app mobili, SMS, altri tipi di avvisi su dispositivi) per migliorare l’aderenza ai trattamenti farmacologici negli anziani.

I promemoria digitali sono promettenti

I risultati sono incoraggianti, ma non sempre coerenti tra gli studi. La metà delle ricerche ha osservato miglioramenti significativi. In particolare, è emerso che i promemoria digitali:

• migliorano l’aderenza alla terapia aiutando le persone anziane a ricordarsi di assumere i farmaci con maggiore regolarità
• possono aiutare a ridurre la pressione arteriosa sistolica
• possono ridurre alcuni sintomi fisici riportati dai pazienti, segno che una migliore gestione della terapia può tradursi in un miglioramento dello stato di salute.

I benefici variano a seconda della malattia, del numero di farmaci assunti e del tipo di tecnologia utilizzata. Le app per smartphone per esempio sembrano più efficaci degli SMS, probabilmente perché permettono funzioni più avanzate come notifiche ripetute e registrazione delle dosi assunte. Meno chiaro è invece l’impatto dei promemoria su altri aspetti altrettanto importanti come il ricorso ai servizi sanitari, il risparmio economico e l’esperienza degli utenti.

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Gli obiettivi dello studio

Lo studio rappresenta l’analisi più completa a oggi condotta sull’argomento: una revisione sistematica con metanalisi di 76 ricerche che hanno coinvolto quasi 6 milioni di persone in terapia con una statina. L’obiettivo della revisione era duplice:

• valutare quanti pazienti rispettino le indicazioni date dal medico (aderenza alla terapia)
• identificare i fattori che inducono a non seguire correttamente la terapia.

Per buona aderenza alla terapia si intendeva l’assunzione di almeno l’80% delle dosi di farmaco prescritte, una soglia considerata necessaria per ottenere i benefici terapeutici attesi.

I numeri della scarsa aderenza

Dall’analisi dei dati raccolti su questo ampio campione è emerso un quadro preoccupante: solo il 62,4% dei pazienti assumeva le statine con la regolarità necessaria. Il problema si aggravava ulteriormente nella prevenzione primaria, ossia quando le statine vengono prescritte a persone che non hanno ancora avuto eventi cardiovascolari ma che sono ad alto rischio di averli, dove l’aderenza scendeva al 57,5%. La situazione migliorava, ma solo leggermente, raggiungendo il 64,4% nella prevenzione secondaria, cioè in quei pazienti che prendevano una statina dopo aver avuto un infarto o un ictus per ridurre il rischio di averne nuovamente.

Chi aderisce di meno e chi di più

Dalla revisione è inoltre emerso che tendevano ad aderire meno alla terapia:

• le donne rispetto agli uomini
• le persone di etnia nera
• i fumatori
• chi soffriva di depressione
• i pazienti con scompenso cardiaco.

Al contrario, una maggiore aderenza è stata osservata:

• nelle persone anziane
• in chi aveva già avuto un infarto o soffriva di ipertensione
• nei pazienti con più malattie
• nelle persone in polifarmacoterapia, cioè che assumevano 5 o più farmaci al giorno.

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L’importanza dell’aderenza alla terapia

Perché la terapia con farmaci antiepilettici sia efficace i bambini devono assumere i farmaci rispettando i dosaggi, i tempi e le indicazioni del medico. Tuttavia, questo non sempre accade: tra le cause più comuni che rendono difficile rispettare le prescrizioni ricevute ci sono il sapore sgradevole dei farmaci, la difficoltà nel deglutire le compresse o la semplice dimenticanza da parte dei genitori.
Un gruppo di ricercatori cinesi ha voluto capire se alla base della scarsa aderenza alla terapia potesse esserci anche l’ansia dei genitori o le loro convinzioni sull’efficacia dei farmaci. Lo studio, condotto su oltre 2.300 bambini con epilessia, ha analizzato proprio il legame tra ansia dei genitori e rispetto della terapia prescritta.

La relazione tra ansia e aderenza alla terapia

Quasi un quarto dei genitori (22,9%) era ansioso rispetto alla terapia antiepilettica del figlio e ciò influiva negativamente sulla capacità di seguire correttamente la terapia. L’ansia, infatti, riduceva la fiducia nella necessità del trattamento e aumentava le preoccupazioni sugli effetti collaterali, due convinzioni che a loro volta compromettevano la regolarità con cui i farmaci venivano somministrati.
Secondo l’analisi, quasi la metà dell’effetto negativo dell’ansia sull’aderenza alla terapia dipende dalle convinzioni dei genitori riguardo alla necessità e alla sicurezza dei farmaci. Inoltre più i genitori sono ansiosi più tendono a dubitare dei benefici dei farmaci e a temerne i rischi, rendendo meno probabile che il bambino assuma correttamente le dosi prescritte.

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