Le infezioni in gravidanza

A parte le infezioni virali, che non sono sensibili al trattamento con antibiotici, in gravidanza sono possibili diversi infezioni batteriche, le più comuni delle quali sono quelle delle vie urinarie. Frequenti sono anche le infezioni delle vie respiratorie, specie nel periodo invernale, con la difficoltà spesso di distinguere tra forme virali e forme batteriche. Sono inoltre possibili infezioni di origine batterica trasmesse sessualmente, come la gonorrea, che richiedono un trattamento antibiotico anche per proteggere il feto.
La scelta dell’antibiotico deve essere mirata e tenere conto del momento particolare in cui si trova la donna, garantendo un’efficacia della cura e una sicurezza non solo per la madre ma anche per il feto.

Gli effetti sulla prole

In letteratura scientifica sono comparsi alcuni segnali che indicano un possibile legame tra l’uso di antibiotici nei nove mesi di gravidanza e un maggior rischio di infezione nei nascituri.
Ora una revisione sistematica con metanalisi ha raccolto tutti i dati disponibili per chiarire se veramente ci sia questo problema. In totale sono stati esaminati 14 studi di coorte nei quali oltre cinque milioni di bambini erano stati seguiti dopo la nascita e per i quali c’erano i dati disponibili sulle infezioni avute. Andando a ritroso nel periodo in cui la madre era in dolce attesa si è considerato se la donna avesse fatto uso di antibiotici o meno nei mesi di gestazione.
Si è così confermato che in effetti i piccoli nati da mamme che erano state trattate con antibiotici in gravidanza avevano mediamente un 40% di rischio in più di sviluppare poi un’infezione di orecchio, naso e gola.

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Le infezioni in tempo di guerra

L’alto numero di feriti, la gravità delle lesioni, la mancanza di cure mediche, l’impossibilità di rispettare le più comuni norme per la prevenzione delle infezioni nei primi presidi sanitari in cui vengono trasportati i feriti spiegano l’alta mortalità in tempo di guerra legata a infezioni da batteri non sempre comuni e spesso resistenti ai farmaci (leggi anche la news “La resistenza agli antibiotici negli scenari di guerra”).
A ciò si aggiunge il fatto che i soldati sul campo hanno spesso ferite contaminate dal suolo, tanto che le infezioni rimangono ancora oggi la più frequente causa di morte tra i combattenti feriti sopravvissuti al conflitto.

Lo studio in Ucraina

Due ricercatori ucraini hanno raccolto i dati relativi a 73 soldati feriti ricoverati nel Nord dell’Ucraina in ospedali civili dopo le prime cure in presidi sanitari militari. L’obiettivo era valutare le colture eseguite su tamponi delle ferite per identificare eventuali batteri e per studiarne la resistenza agli antibiotici.
Sono emersi tre dati fondamentali:

• in oltre la metà (56,16%) delle ferite sono stati isolati dei batteri, soprattutto Gram negativi, con la predominanza di batteri di solito non frequenti, come l’Acinetobacter baumanii in un terzo dei casi
• in un caso su quattro l’infezione della ferita era causata da più di un germe, rendendo così non semplice la scelta dell’antibiotico per il trattamento
• in quasi tutti i casi (84,6%) i batteri isolati erano multiresistenti agli antibiotici, resistevano cioè a più di un antibiotico delle diverse classi disponibili per la cura.

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Acne: che cos’è e come si tratta

L’acne, a tutti nota, è una malattia infiammatoria della pelle che compare soprattutto durante l’adolescenza, ma che può persistere o manifestarsi anche in età adulta, in particolare nelle donne. Alla base della malattia contribuiscono diversi meccanismi come: l’aumento della produzione di sebo, l’infiammazione, l’ostruzione dei follicoli piliferi, la proliferazione di un microbo, il Cutibacterium acnes e, in molte donne, una componente ormonale legata agli androgeni.

Le terapie per l’acne

Le terapie convenzionali per l’acne comprendono:

• i retinoidi topici, cioè applicati localmente, che favoriscono il rinnovamento della pelle e riducono l’ostruzione dei follicoli
  il perossido di benzoile usato localmente con attività antibatterica
• gli antibiotici topici (locali) o sistemici (presi cioè per bocca)
• l’isotretinoina per bocca, utilizzata soprattutto nelle forme più gravi o resistenti.

Tuttavia molti di questi trattamenti hanno limiti legati alla tollerabilità o alla sicurezza nel lungo periodo. I trattamenti topici, come i retinoidi e il perossido di benzoile, possono causare irritazione cutanea, secchezza e ridotta tollerabilità, mentre gli antibiotici andrebbero usati per periodi limitati per ridurre il rischio di antibiotico resistenza. Anche l’isotretinoina richiede controlli clinici e di laboratorio regolari perché può aumentare i trigliceridi e gli enzimi epatici ed è controindicata in gravidanza per il rischio di malformazioni fetali.
Accanto a questi approcci vengono utilizzate anche le terapie ormonali, come contraccettivi orali combinati e spironolattone, soprattutto nelle donne con acne persistente o associata a segni di iperandrogenismo. Proprio per chiarire l’efficacia e la sicurezza di questi trattamenti, un gruppo di ricercatori italiani ha condotto una revisione della letteratura scientifica disponibile.

I risultati della revisione

Sono stati presi in considerazione i risultati di sui contraccettivi orali combinati (pillola contraccettiva), sullo spironolattone e sui nuovi antiandrogeni topici come il clascoterone.
Lo spironolattone ha mostrato una riduzione significativa delle lesioni acneiche e un miglioramento della qualità di vita, con buona tollerabilità e un rischio molto basso di iperpotassiemia (uno dei possibili effetti avversi) nelle donne sane. Anche la pillola contraccettiva si è mostrata efficace nel ridurre le lesioni, indipendentemente dal tipo di progestinico utilizzato. Rispetto agli antibiotici i contraccettivi ormonali hanno mostrato un controllo della malattia duraturo senza avere il rischio di favorire una antimicrobico resistenza.

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Antibiotici e microplastiche a braccetto

Antibiotici e microplastiche sono due contaminanti ambientali al centro delle preoccupazioni per la salute dell’ambiente, degli animali e dell’uomo. Una revisione della letteratura scientifica sottolinea l’importanza della situazione.
La presenza delle microplastiche nelle acque è pervasiva e pericolosa vista la loro capacità di agire come vettori di vari altri inquinanti, tra cui anche gli antibiotici che, come noto, sono diffusi nelle acque (leggi anche le news Batteri resistenti nei nostri mari, Antibiotici e resistenza nelle acque dei poli, Acqua potabile e batteri resistenti agli antibiotici).
Le microplastiche (così definite per la loro piccola dimensione, al di sotto del mezzo centimetro) costituiscono un’ottima superficie cui gli antibiotici aderiscono e sono in grado di trasportarli anche a grandi distanze (leggi anche la news Le microplastiche facilitano la resistenza dei batteri). Il complesso microplastiche più antibiotico può così diffondersi nell’ambiente, andando a selezionare ceppi batterici che diventano resistenti agli antibiotici. La dose di antibiotico presente è infatti incapace di uccidere i batteri con cui viene in contatto, ma sufficiente per far sì che si sviluppino forme di resistenza batterica.

I danni delle microplastiche

Le microplastiche vengono suddivise in due tipi:

• microplastiche primarie, quelle rilasciate nell’ambiente in modo diretto, per esempio dall’usura degli pneumatici, dall’uso di cosmetici o detergenti, dalle vernici
• microplastiche secondarie, derivate dalla dispersione di plastica nell’ambiente (bottiglie, bicchieri, sacchetti eccetera) che degradandosi si frammenta.

I danni causati dalle microplastiche riguardano sia gli animali, sia l’uomo e l’ambiente, potendosi tra l’altro accumulare in vari organi come fegato e rene, causando infiammazioni, interferenze endocrine, danni al sistema nervoso.
A questi danni ora si aggiunge la diffusione grazie alle microplastiche della antibiotico resistenza che aumenta il rischio di avere infezioni gravi, talora mortali perché non più sensibili agli antibiotici.

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Antibiotici per via endovenosa o per bocca

In ospedale alcune infezioni gravi vengono trattate con antibiotici somministrati direttamente per via endovenosa. Se questo approccio nei primi giorni di terapia offre vantaggi indubbi rispetto alla somministrazione per bocca, dopo qualche giorno, avendo anche disponibili i dati di sensibilità o resistenza del germe in causa ai diversi antibiotici, è possibile passare alla somministrazione per bocca, con notevoli vantaggi in termini di gestibilità della terapia. Se il passaggio viene fatto nei tempi stabiliti dalle linee guida ciò incide significativamente, riducendo le complicazioni della terapia endovenosa (per esempio la comparsa di ulteriori infezioni correlate all’uso del catetere) e favorendo la possibilità di dimettere il paziente, che a casa non avrebbe modo di continuare la terapia endovenosa.

Meglio gli antibiotici per bocca nel rispetto dell’ambiente

Il prolungamento di una terapia endovenosa con antibiotici o addirittura il suo inizio non giustificato, quando sarebbe possibile trattare un’infezione con i soli antibiotici per bocca, incide negativamente anche sulla salute dell’ambiente. In un ospedale irlandese, che ha attivo un piano per ridurre gli sprechi e l’impatto di tutte le attività intraospedaliere sull’ambiente, si è calcolato quanto le terapie endovenose con antibiotici prolungate inutilmente possano aumentare l’impronta di carbonio.
L’impronta di carbonio è un indicatore ambientale che misura la quantità totale di gas serra, espressa in tonnellate di anidride carbonica equivalente, emessa direttamente o indirettamente dalle attività umane. Include emissioni da combustibili fossili, produzione e consumo di beni, aiutando a valutare l’impatto sul riscaldamento globale.
La somministrazione per via endovenosa comporta un alto consumo di materiali plastici monouso (sacche per le soluzioni, cateterini, siringhe, confezioni, eccetera) che si accumulano rapidamente. Inoltre la produzione, la distribuzione e lo smaltimento degli antibiotici impiegati richiede energia e risorse, che aumentano l’impronta di carbonio.

I risultati dello studio irlandese

I clinici hanno rivalutato quasi duemila prescrizioni di antibiotici per via endovenosa somministrati nel loro ospedale, stabilendo che la metà circa o non erano appropriate o erano state somministrate per tempi troppo prolungati. Questo migliaio di prescrizioni non appropriate o prolungate ha generato 100 chilogrammi di rifiuti plastici e 245 chilogrammi di anidride carbonica equivalente, il corrispettivo per ogni prescrizione non appropriata delle emissione di CO2 che si hanno guidando per 6 chilometri con una macchina, o facendo 10 radiografie del torace, o mantenendo accesa una lampadina a bulbo da 10 watt per 1.200 ore.

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Farmaci e anafilassi

L’anafilassi è una reazione acuta allergica grave che ha un’incidenza di circa 50-100 casi ogni centomila persone all’anno. La causa scatenante più comune è un’allergia a un farmaco e la classe di farmaci più spesso coinvolta è quella degli antibiotici.
Gli antibiotici sono suddivisi in classi diverse in base alla loro struttura e al loro meccanismo d’azione, per questo motivo si può ipotizzare che alcune classi siano più a rischio di altre di scatenare un’anafilassi.

Lo studio internazionale

Per valutare i dati di farmacovigilanza su antibiotici e anafilassi è stata condotta un’ampia analisi che ha considerato 33 classi di antibiotici nell’arco di oltre cinquant’anni d’uso (dal 1968 al 2024). Sono stati individuati quasi 140.000 casi di anafilassi indotta da un antibiotico. In effetti gli antibiotici nel loro insieme sono risultati essere la categoria di farmaci cui era associato il rischio maggiore di anafilassi.
Le classi di antibiotici più spesso in causa sono state le penicilline (al primo posto), altri antibiotici betalattamici, che hanno cioè una struttura simile alle penicilline, e i chinoloni.
L’episodio acuto si è verificato per lo più entro un giorno dalla somministrazione e nella stragrande maggioranza dei casi (96%) il paziente è sopravvissuto senza conseguenze. C’è stata comunque una mortalità attorno all’1%.

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Farmaci o intervento chirurgico?

L’intervento chirurgico, l’appendicectomia, cioè l’asportazione dell’appendice infiammata, è il trattamento più utilizzato per i bambini che si presentano al Pronto soccorso con i sintomi di un’appendicite acuta. Durante la pandemia di COVID-19, però, si è fatto più spesso ricorso alla terapia antibiotica come alternativa, riaprendo il dibattito sull’efficacia di un approccio conservativo. La terapia farmacologica, che può essere usata nelle forme non complicate della malattia, presenta il vantaggio di ridurre i rischi propri dell’intervento chirurgico ed eviterebbe anche di fare eventuali operazioni non necessarie, rimane però il dubbio sulla sua reale efficacia nel tempo.

Dati ancora incerti

Hanno cercato di chiarire la situazione due revisioni sistematiche della letteratura scientifica che hanno però raggiunto conclusioni contrastanti.
Una prima revisione, condotta da ricercatori cinesi, ha identificato cinque studi controllati e randomizzati per un totale di oltre 1.400 bambini che erano stati trattati con il solo antibiotico o con l’intervento chirurgico. L’analisi cumulativa dei dati suggerisce che il trattamento antibiotico si associ a un rischio maggiore di fallimento della terapia, sia a breve sia a distanza di un anno.
La seconda revisione, condotta da ricercatori italiani, si è focalizzata su tre studi controllati e randomizzati per un totale di 270 bambini trattati con il solo antibiotico o sottoposti all’intervento. In questa le conclusioni sono state più favorevoli per gli antibiotici, il cui uso si associava a esiti analoghi a quelli dell’intervento chirurgico.
Le diverse conclusioni dei due studi sono probabilmente dovute alle caratteristiche cliniche dei pazienti.

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L’uso degli antibiotici per l’otite nel bambino

Le prove disponibili in letteratura scientifica mostrano che nella maggior parte dei casi l’approccio più corretto per trattare l’otite media acuta del bambino è quello della vigile attesa, nella quale l’antibiotico viene utilizzato solo se i sintomi peggiorano o non migliorano entro 2-3 giorni (leggi anche Nell’otite media acuta ricorrente all’inizio basta una vigile attesa). Tuttavia, sovente l’antibiotico viene prescritto immediatamente (anche su pressione dei genitori che sono preoccupati), esponendo così molti bambini al rischio di effetti indesiderati e aumentando la diffusione dell’antibiotico resistenza.
Per valutare ciò che accade realmente nella pratica quotidiana, quindi al di fuori degli studi clinici, negli Stati Uniti è stata condotta un’analisi sull’uso degli antibiotici rispetto alla strategia della vigile attesa e gli esiti dei due approcci.

La pratica clinica quotidiana

Nel corso di cinque anni sono state analizzate oltre 140.000 visite ambulatoriali per otite media acuta nei bambini. L’antibiotico è stato prescritto immediatamente in circa l’85% dei casi, mentre la strategia della vigile attesa è stata utilizzata solo nel 15% dei casi. L’esito clinico è stato simile sia che fosse somministrato l’antibiotico sia che si aspettasse a darlo solo in caso di peggioramento dei sintomi, a dimostrazione che la strategia di vigile attesa è quella che andrebbe adottata in questi casi, se non gravi.

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L’uso degli antibiotici in chirurgia

Le infezioni post operatorie, cioè a seguito dell’intervento chirurgico, sono una delle possibili temute complicanze legate all’operazione. Per ridurne il rischio è ormai prassi comune e condivisa la somministrazione nelle ore precedenti all’intervento di una profilassi antibiotica, che si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica.
Nonostante tutte le precauzioni antisettiche prese, a volte i batteri riescono comunque a entrare nell’organismo, con infezioni che possono essere anche gravi nei pazienti più fragili. In questi casi l’uso degli antibiotici non ha più uno scopo preventivo (l’infezione è già avvenuta) ma terapeutico, mira cioè a debellare il germe e a risolvere il quadro clinico.
Sono queste le due condizioni in cui l’uso degli antibiotici, prima e dopo un intervento chirurgico, sono non solo efficaci ma essenziali. Non ha invece alcuna dimostrazione di efficacia il prolungamento della profilassi antibiotica una volta terminato l’intervento chirurgico, perché non riduce il rischio di infezioni e aumenta invece la probabilità di effetti avversi e di selezionare germi resistenti.

Lo studio francese

Per capire quanto i colleghi siano consapevoli del rischio di antibiotico resistenza e quindi di un uso appropriato degli antibiotici, un gruppo di chirurghi, attraverso la Accademia nazionale francese di chirurgia, ha distribuito un questionario che indagava sia le conoscenze sia i comportamenti al riguardo.
In totale hanno risposto 234 chirurghi di varie specialità. Quasi la metà (il 48,7%) ha convenuto sul fatto che l’antibiotico resistenza potrebbe incidere negativamente sulla qualità delle cure chirurgiche, anche se solo un quarto (il 23,9%) dei rispondenti ha detto di avere avuto nell’ultimo mese pazienti con infezioni da batteri resistenti alla terapia. In un terzo dei casi i chirurghi stessi sono stati coinvolti nella scelta dell’antibiotico prima dell’intervento chirurgico, ma quasi la metà (47,3%) ha detto di avere prolungato la profilassi antibiotica anche nella fase post operatoria con l’idea errata di proteggere meglio il paziente.
In caso di infezioni successive all’intervento, la terapia antibiotica iniziale veniva scelta direttamente dal chirurgo nella maggior parte dei casi, con il coinvolgimento successivo dell’infettivologo.

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