La prescrizione inappropriata degli antibiotici

Le linee guida internazionali raccomandano l’uso degli antibiotici solo in determinati casi in cui l’infezione è causata da un batterio (occorre sempre ricordare che gli antibiotici non hanno alcuna efficacia contro i virus), non ha una risoluzione spontanea, è grave o comporta il rischio di complicanze. Si sottolinea inoltre come la corretta e consapevole gestione degli antibiotici, quella che con termine anglosassone si chiama antimicrobial stewardship, sia fondamentale per un uso appropriato degli antibiotici.
Ciononostante i dati di molte ricerche indicano che in molti casi la prescrizione di un antibiotico non segue i principi di una buona pratica medica: negli Stati uniti fino al 47% delle prescrizioni antibiotiche sarebbero inappropriate, in Spagna il 64%, in Australia il 45%.
Una ricerca si chiede ora quali siano i motivi che inducono più spesso il medico a una prescrizione inappropriata degli antibiotici.

I risultati della revisione

Per rispondere alla domanda è stata condotta una revisione sistematica che ha identificato tutti gli studi pubblicati nella letteratura scientifica al riguardo. Ne sono stati selezionati 53 relativi all’opinione dei medici di 23 Paesi (purtroppo non sono stati trovati studi per l’Italia).
Perché dunque i medici sono indotti a prescrivere un antibiotico anche quando in realtà non servirebbe? I motivi dichiarati più di frequente sono cinque:
• motivi di tempo, la fretta spinge a volte alla prescrizione
• le richieste del paziente o dei familiari, che pensano sia indispensabile usare un antibiotico per risolvere la situazione
• le incertezze diagnostiche, cioè il fatto che di fronte a un’infezione di cui non si sa se sia batterica o virale si decide comunque di dare un antibiotico “per sicurezza”
• l’esperienza clinica, per cui siccome in situazioni analoghe in precedenza si è prescritto un antibiotico lo si prescrive nuovamente
• i rischi del non prescrivere un antibiotico quando potrebbe essere necessario: si stima cioè che i rischi per il paziente legati a una mancata terapia siano superiori a quelli connessi all’aumento della resistenza agli antibiotici per una prescrizione inappropriata.

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L’importanza delle raccomandazioni

Nel periodo massimo della pandemia tutte le attenzioni erano concentrate su questa malattia, per cui nei pazienti che dovevano essere ricoverati per le forme più gravi di COVID-19 molte altre pratiche sanitarie sono passate in secondo piano. Tra queste si ipotizza che siano state meno applicate le raccomandazioni sanitarie per una prescrizione appropriata degli antibiotici (antimicrobial stewardship).
Un gruppo di ricercatori delle Marche si è posto l’obiettivo di valutare se ciò sia realmente accaduto, se cioè negli ospedali italiani nel periodo pandemico sia aumentato il numero di casi di infezioni associate all’assistenza sanitaria (quelle cioè che si acquisiscono in ospedale) e se la percentuale di batteri resistenti agli antibiotici sia aumentata nello stesso periodo.

I risultati dello studio

Sono stati ricercati in letteratura scientifica gli studi che avevano registrato i dati di frequenza delle infezioni ospedaliere e di resistenza dei batteri in ospedali italiani. La revisione ha identificato in tutto 15 studi per un totale di oltre 80.000 pazienti e ne ha analizzato i dati, che non lasciano spazio a dubbi.
Oltre a osservare un aumento delle infezioni acquisite in ospedale (dati relativi solo a quattro studi), si è avuto un aumento delle resistenze sia dei batteri Gram negativi (aumento variabile a seconda degli studi tra l’uno e il 45%) sia dei batteri Gram positivi (aumento variabile a seconda degli studi fra l’uno e l’81%).

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La situazione negli ospedali

Molte delle infezioni da batteri resistenti a uno o più antibiotici si verificano in ospedale e per questo è importante avere un quadro globale della situazione nelle varie geografiche del mondo. A tal fine è stata condotta una revisione sistematica con metanalisi che ha messo insieme i dati di 34 studi pubblicati nella letteratura scientifica relativi a oltre 20.000 pazienti ricoverati in 18 Paesi. Purtroppo non tutte le aree geografiche sono state coperte per mancanza di dati e tra queste alcune nelle quali la diffusione dei batteri resistenti è sicuramente alta, come l’Africa, il Medioriente, la Russia e l’India.
I risultati della ricerca non lasciano spazio a dubbi sulla criticità della situazione e sulla necessità di porvi rimedio: il 36% dei batteri isolati in ospedale sono risultati resistenti agli antibiotici. A dimostrazione della difficoltà di curare le infezioni dovute a questi germi sta l’alta mortalità: chi era colpito da un’infezione dovuta a un batterio resistente agli antibiotici aveva una probabilità del 64% maggiore di morire a causa della malattia rispetto a chi aveva un’infezione da germi sensibili agli antibiotici (al riguardo leggi anche l’articolo Il contributo dell’antimicrobico resistenza alle morti in ospedale).

Che cosa si può fare

In ambito ospedaliero occorre incentivare politiche di antimicrobial stewardship cioè di gestione oculata e uso appropriato degli antibiotici. Il primo passo è rispettare quanto stabilito dal sistema AWaRE definito dall’OMS, che suddivide gli antibiotici in tre fasce da usare progressivamente in modo da evitare di prescrivere in prima battuta antibiotici ad ampio spettro (quindi meno selettivi), mirare il trattamento e preservare alcune classi di antibiotici riservandole solo ai casi più gravi.
Interventi di questo tipo condotti in ospedale hanno già dimostrato la loro efficacia (al riguardo leggi anche l’articolo I successi della gestione appropriata degli antibiotici).

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Che cos’è l’antimicrobial stewardship?

L’OMS considera la buona gestione degli antibiotici (nota comunemente tra i professionisti sanitari come antimicrobial stewardship) uno degli interventi più efficaci per contrastare la diffusione dei batteri resistenti agli antibiotici. È dimostrato infatti che l’uso razionale e appropriato degli antibiotici rende più difficile la comparsa e quindi la diffusione dell’antibioticoresistenza.
Ma che cosa significa uso razionale e appropriato? Ecco alcuni dei comportamenti da adottare:

• usare gli antibiotici solo quando veramente necessario, cioè in infezioni che non guarirebbero spontaneamente
• usare gli antibiotici solo nelle infezioni batteriche, essendo inefficaci contro i virus
• scegliere l’antibiotico da usare sulla base dei dati microbiologici (colture dei batteri) o comunque della situazione locale
• usare gli antibiotici alle dosi appropriate, non più basse né più alte di quelle raccomandate
• usare gli antibiotici per la minor durata possibile di giorni in rapporto all’infezione che si vuole curare
• usare gli antibiotici secondo lo schema AWARE suggerito dall’OMS.

Che cosa ha dimostrato lo studio britannico?

In un ospedale d’oltremanica è stata iniziata un’attività per coinvolgere i professionisti sanitari esperti in materia in riunioni periodiche in cui valutare l’appropriatezza delle terapie antibiotiche in corso nei pazienti ricoverati. L’obiettivo era poi andare a vedere se queste riunioni avessero un effetto in termini di antibiotici somministrati e di durata dei ricoveri. Ma per avere un’idea ancora più precisa dell’efficacia di queste riunioni lo studio prevedeva un confronto con i dati registrati in un altro ospedale nel quale invece non sono state implementate queste riunioni periodiche.
Ebbene nel primo ospedale si è ridotto significativamente il ricorso a diversi antibiotici (ceftriaxone, ciprofloxacina, amoxicillina più acido clavulanico, meropenem, piperacillina più tazobactam) che erano stati in realtà prescritti in maniera inappropriata. Riduzione che non si è invece osservata nell’altro ospedale usato come controllo. Non solo, ma nella metà dei casi esaminati durante la riunione si arrivava a concludere che in effetti erano necessarie modifiche della terapia antibiotica in corso, che venivano poste in atto in tre quarti dei casi, seguendo i consigli emersi in questi incontri.
Infine, dato non trascurabile, la modifica della terapia antibiotica si associava a una ricaduta positiva anche sulla durata dei ricoveri che si è ridotta in media di mezza giornata nell’ospedale in cui erano state attivate le riunioni.

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