Che cos’è il PNCAR

Il PNCAR si propone di fornire un indirizzo coordinato e sostenibile per contrastare il fenomeno dell’antimicrobico resistenza a livello nazionale, regionale e locale, mediante un approccio multisettoriale one health, secondo il quale la salute va considerata nel suo insieme, con un continuo che va dalla salute umana a quella animale a quella dell’ambiente (leggi anche la news “Politiche sanitarie indispensabili per l’antibiotico resistenza”).
Il PNCAR sottolinea l’importanza di una governance condivisa e comprende quattro aree di supporto per raggiungere gli obiettivi di contrasto all’antimicrobico resistenza: educazione e formazione; comunicazione e trasparenza; ricerca e bioetica; cooperazione a livello nazionale e internazionale.
Tra le attività da implementare il piano prevede un monitoraggio complessivo dell’antimicrobico resistenza, l’uso appropriato e consapevole degli antibiotici, la prevenzione e la riduzione delle infezioni associate all’assistenza, il corretto smaltimento degli antibiotici, la sensibilizzazione di operatori sanitari e cittadini su questi temi.

Come valutare i risultati del PNCAR

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), insieme alle Regioni, ad alcuni Istituti Zooprofilattici e alcune Università ha messo a punto uno strumento di autovalutazione, battezzato SPiNCAR, col quale tutte le Regioni e le Province autonome possono monitorare, con una metodologia comune, lo stato di implementazione delle misure previste nel PNCAR.
I dati relativi all’utilizzo di questo strumento in tutte le Regioni sono in fase di elaborazione da parte dell’ISS ma iniziano a essere pubblicati in letteratura i primi risultati parziali, in particolare quelli della Regione Piemonte.
Il questionario dello SPiNCAR copre sette aree tematiche:

1. governance
2. sorveglianza e monitoraggio
3. uso appropriato degli antibiotici
4. controllo e prevenzione delle infezioni associate all’assistenza
5. educazione e formazione
6. collaborazione tra i vari stakeholder
7. valutazione dell’impatto e implementazione del programma.

I risultati della Regione Piemonte

Gli standard definiti del PNCAR sono stati raggiunti con diverse percentuali. A livello regionale complessivo i risultati migliori si sono avuti nell’ambito della governance (79%), dell’uso appropriato degli antibiotici (70%) e del controllo e prevenzione delle infezioni associate all’assistenza (60%), mentre i risultati meno soddisfacenti, che richiedono quindi in futuro un impegno molto maggiore, sono stati rilevati nell’ambito della cooperazione tra stakeholder (18%), dell’educazione e formazione per sensibilizzare sul tema (33%) e della sorveglianza (41%). Si trattava comunque di dati molto variabili tra le varie aziende sanitarie, ospedali e territorio.

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Le politiche sanitarie virtuose

Considerato l’alto numero di vittime dovute a batteri antibiotico resistenti e le previsioni catastrofiche dell’OMS per il 2050 sulla diffusione di questi germi in continuo aumento (1,27 milioni di morti al mondo nel solo 2019), l’attivazione di politiche sanitarie mirate è fondamentale.
Queste devono comprendere varie azioni a diversi livelli, dall’avere un piano sanitario nazionale mirato all’antimicrobico resistenza all’adottare un approccio One Health, in cui salute umana, salute animale e salute ambientale sono un tutt’uno, al formare il personale sanitario su questi temi in modo da sensibilizzarlo riguardo all’uso appropriato degli antibiotici, a strategie che mirano a ridurre l’uso di antibiotici, a programmi di sorveglianza in grado di identificare l’andamento della resistenza dei vari microbi nelle diverse aree, a iniziative di prevenzione, non solo di diffusione delle vaccinazioni ma anche di riduzione del rischio infettivo, alle iniziative di educazione sanitaria verso i cittadini.
La domanda è se l’implementazione di tutti questi interventi possa davvero essere efficace per ridurre la diffusione dell’antibiotico resistenza.

Che cosa accade nel mondo

Uno studio internazionale ha valutato i risultati sul campo dell’implementazione di politiche sanitarie volte a ridurre l’antimicrobico resistenza in 73 Paesi, compresa l’Italia, confrontando i dati del 2000, quando queste politiche erano ancora lontane dall’essere anche solo pensate, con quelli del 2023. Gli indicatori valutati erano l’andamento dell’uso di antibiotici nella popolazione, i tassi di resistenza dei batteri e un indice di resistenza ai farmaci. Ebbene tutti questi indici con il passare del tempo sono migliorati: si è ridotto il ricorso agli antibiotici e di conseguenza si è ridotta anche la diffusione della resistenza agli antibiotici. Questi dati sono confortanti ma sottolineano come sia importante l’impegno delle autorità sanitarie. Nell’indagine sono emerse differenze sostanziali tra i vari Paesi.

Come siamo messi in Italia?

L’Italia esce globalmente bene da queste ricerche. L’attivazione del PNCAR, il Piano Nazionale di Contrasto all’Antimicrobico Resistenza, a partire dal 2017 ha delineato una strategia e messo in atto una serie di attività volte a contenere la diffusione dei batteri resistenti nell’ambito di una visione One Health. La strategia prevede quattro aree orizzontali e tre pilastri verticali:

Aree orizzontali

• Formazione
• Informazione, comunicazione e trasparenza
• Ricerca, innovazione e bioetica
• Cooperazione nazionale e internazionale

Pilastri verticali

• Sorveglianza e monitoraggio integrato dell’antibiotico resistenza, dell’utilizzo di antibiotici, delle infezioni correlate all’assistenza e monitoraggio ambientale.
• Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza in ambito ospedaliero e comunitario e delle malattie infettive e zoonosi.
• Uso appropriato degli antibiotici in ambito sia umano sia veterinario e corretta gestione e smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati.

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Che cos’è il PNCAR

Nel mondo sono state implementate molte iniziative per contrastare la sempre più diffusa resistenza dei batteri agli antibiotici. In talia è stato messo in campo il Piano Nazionale di Contrasto all’Antimicrobico Resistenza (PNCAR 2022-2025) che vuole fornire al Paese linee guida strategiche e indicazioni operative per ridurre l’antimicrobico resistenza e usare in maniera appropriata gli antibiotici.
Alla base del PNCAR c’è un approccio multidisciplinare, secondo la visione One Health che considera la salute umana, la salute animale e la salute ambientale come un tutt’uno.
Si forniscono così raccomandazioni riguardo agli interventi chiave per la prevenzione e il controllo dell’antibiotico resistenza come la sorveglianza e il monitoraggio delle resistenze batteriche, il controllo dell’uso degli antibiotici sul territorio e in ospedale, la prevenzione delle infezioni, la promozione dell’uso appropriato di antibiotici sia in medicina umana sia in medicina veterinaria e la gestione corretta nello smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati dai batteri.

L’esperienza condotta in Piemonte

Secondo quanto definito dal PNCAR la Regione Piemonte ha posto in atto una serie di attività per migliorare la gestione degli antibiotici e ridurre il rischio di infezioni e di antibiotico resistenza.
Tra le altre iniziative si è agito sugli ospedali, partendo dai dati registrati nel biennio 2016-2017. Sono stati considerati 42 ospedali della Regione nei quali si è registrata anzitutto la prevalenza di infezioni correlate all’assistenza, cioè quelle infezioni che i pazienti non avevano prima di entrare in ospedale e che si sviluppavano nei primi tre giorni di ricovero. Nel biennio circa il 7% dei pazienti ricoverati incorreva in una di queste infezioni e quasi nel 43% dei casi si ricorreva per la cura a un antibiotico.
Questi dati sono stati confrontati con quelli del 2022, dopo che sono state implementate iniziative locali e sensibilizzati gli operatori sanitari sulla antimicrobial stewardship. La prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza è lievemente aumentata ma il ricorso agli antibiotici è sceso al 40%, con una modifica anche del tipo di antibiotici usati, più conformi a quanto suggerito dall’OMS, a indicarne un uso più appropriato. Allo stesso modo si sono ridotte le percentuali di batteri resistenti agli antibiotici.

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Che cosa sono i peptidi antimicrobici

I peptidi antimicrobici sono molecole naturali prodotte dalle cellule che hanno una funzione importante nella cosiddetta immunità innata, nella capacità cioè dell’organismo di rispondere alle infezioni. Riescono a fare ciò perché essendo idrofobi vengono assorbiti in maniera elettrostatica dalle membrane cellulari dei batteri che diventano in tal modo permeabili grazie anche alla formazione di veri e propri buchi che comportano la morte del microbo. Alcuni peptidi antimicrobici hanno anche altre azioni dirette a livello del DNA del batterio o di altro tipo. La loro caratteristica, proprio grazie al meccanismo d’azione, è di essere attivi contro molti tipi di batteri, siano essi Gram positivi o Gram negativi, sono cioè farmaci che agiscono ad ampio spettro (potendo agire anche contro funghi e virus).
Un altro vantaggio è che inducono più raramente una resistenza batterica e che possono agire in maniera sinergica se somministrati insieme agli antibiotici tradizionali.
Sono diversi i peptidi antimicrobici usati nelle ricerche cliniche tra cui le catelicidine, le temporine, le defensine e le magainine.

Un’azione mirata

I peptidi antimicrobici, grazie alla diversa composizione delle membrane cellulari, agiscono soprattutto sulle cellule dei microbi, non danneggiando le cellule dell’organismo ospite. Ciononostante possono causare effetti indesiderati. Proprio per la loro azione ad ampio spettro per esempio alterano il microbiota, soprattutto intestinale, che ha un’importante azione protettiva, causano cioè una disbiosi che aumenta il rischio di infezioni opportunistiche e altre complicanze.
Mentre l’FDA ha già approvato l’ingresso in commercio di alcuni peptidi antimicrobici, l’EMA sta ancora valutandone l’efficacia e la sicurezza per alcune condizioni specifiche, per esempio le infezioni da Pseudomonas nei malati di fibrosi cistica.

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Un sistema di controllo sul territorio

Nella provincia lombarda c’è una sorta di anagrafe dei gatti randagi che ha consentito di registrare 1.770 gatti randagi appartenenti a 221 colonie feline. Protagonisti dello studio sono stati proprio questi gatti, di cui sono state raccolte e analizzate le feci per vedere se albergavano ceppi di Escherichia coli (un batterio intestinale che causa malattie nell’uomo) resistenti agli antibiotici. Ebbene quasi 100 gatti (il 5,3% del campione) avevano nelle feci l’Escherichia coli resistente agli antibiotici. Come ci si poteva attendere, nella maggior parte dei casi si trattava di gatti con problemi di salute, ma anche alcuni animali del tutto sani avevano nelle feci i batteri resistenti. Batteri che diffusi nell’ambiente avrebbero poi potuto causare malattie nell’uomo difficili da trattare per la resistenza ai comuni antibiotici.

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Il peso della resistenza agli antibiotici

Se l’attuale tendenza all’espansione del numero di batteri resistenti ai farmaci non verrà in qualche modo ridotta, si stima che moriranno 1,9 milioni di persone all’anno dal 2050, soprattutto nei Paesi con minori risorse, ricordando che una morte su cinque causata da un batterio resistente agli antibiotici si verifica nei bambini sotto i cinque anni d’età e che la mortalità da germi resistenti nelle persone anziane sta rapidamente aumentando.
Questo panorama induce a prendere misure di immediata applicazione e si spera efficaci per cercare di controllare il fenomeno.

L’importanza del coinvolgimento attivo dei cittadini

Raggiungere questo obiettivo non è semplice, ma un ruolo chiave deve essere giocato dai cittadini, da coloro che usano gli antibiotici prescritti e che devono essere informati dell’importanza di seguire le indicazioni date dal medico e di non iniziare mai una terapia antibiotica senza averne prima chiesto il parere.
I ricercatori britannici hanno elencato alcuni punti fermi per coinvolgere i cittadini su questo tema:

• la resistenza agli antibiotici non è un problema che richieda semplicemente una soluzione da parte della scienza, ma un problema sociale, nel quale giocano un ruolo di primo piano i comportamenti e le scelte delle persone
• l’informazione dei cittadini è fondamentale, devono essere informati su che cosa sia la resistenza agli antibiotici, quanto sia diffusa, da che cosa sia generata e su quali comportamenti ne aumentino il rischio
• l’informazione al cittadino deve prevedere campagne nazionali e internazionali che chiariscano quali sono i rischi che ciascuno di noi corre se non si limita la diffusione della resistenza dei batteri, ma i dati statistici spesso fanno poca presa sui cittadini, per cui occorre umanizzare il problema, affiancando l’informazione tecnica al racconto delle storie di chi ha rischiato la vita a causa di un’infezione da germi resistenti o dei familiari che hanno perso una persona cara per questo motivo
• l’informazione, pur importante, non è però sufficiente perché pone il cittadino in un ruolo passivo, occorre invece coinvolgere i cittadini in modo che abbiano un ruolo attivo. Come? Facendo sì che i cittadini e le loro associazioni siano partecipi in tutte le fasi, dalla ricerca fino alle scelte di politica sanitaria, portando il proprio contributo e le proprie attese.

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L’allergia alla penicillina

Molte persone dichiarano di essere allergiche alla penicillina per reazioni non meglio specificate avute in precedenza quando è stato loro somministrato il farmaco. Le reazioni possono essere lievi, come eruzioni cutanee, prurito, o più gravi con difficoltà respiratorie, edema della glottide, fino al possibile shock anafilattico.
Il medico raccoglie questa informazione dal paziente e in caso di sospetta allergia propende per la somministrazione di un altro antibiotico, spesso ad ampio spettro o comunque di seconda linea, che più facilmente può indurre la comparsa di antibiotico resistenza. Secondo studi d’oltremanica nel Regno Unito il 6% dei pazienti che vanno dal medico di famiglia e il 14% di quelli ricoverati segnalano di essere allergici alla penicillina; dati statunitensi indicano una prevalenza nella popolazione del 10%, senza che ve ne sia però una certezza. In realtà, infatti, non tutti quelli che dichiarano di essere allergici alla penicillina lo sono realmente, perché le reazioni avute non dipendevano dal farmaco assunto, ma ciò induce il medico a evitare di risomministrare il farmaco secondo un principio di cautela.

Che cosa dice lo studio

Una revisione sistematica della letteratura scientifica sull’argomento si è posta la domanda se in effetti il ricorso ad altri antibiotici nei pazienti che dichiarano di essere allergici alla penicillina possa avere un impatto sull’antimicrobico resistenza. Cumulando i dati ricavati da 33 studi è emerso che in effetti la segnalazione di allergia alla penicillina si associava a una maggior frequenza di batteri resistenti, in particolare di stafilococchi resistenti alla meticillina e di enterococchi resistenti alla vancomicina, ponendo quindi una maggiore difficoltà nella cura delle infezioni.

Per approfondire ulteriormente l’argomento si rimanda al minidossier Penicilline: aspetti generali, attività e resistenza.

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La resistenza alle penicilline e i nuovi sforzi per arginarla

Questo ampio impiego, se indica un’efficacia di massima di questi antibiotici, ha però un rovescio della medaglia: l’aumento della resistenza batterica. La pressione selettiva esercitata dall’uso, e spesso dall’abuso, di questi farmaci ha favorito la diffusione di ceppi batterici resistenti, in grado di contrastare l’azione delle penicilline. Un fenomeno che mette a rischio la capacità di trattare efficacemente anche le infezioni più comuni, con un impatto diretto su morbilità e mortalità.
Il dossier non si limita a fotografare la situazione attuale, ma esplora anche le risposte della ricerca, come lo sviluppo di nuovi derivati delle penicilline e le strategie in atto per contenere la diffusione della resistenza.

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Un’abitudine assai diffusa

Ma quanto è diffusa questa abitudine? Una revisione sistematica degli studi sull’argomento pubblicati nella letteratura scientifica ne ha identificati una settantina che indagavano in varie regioni del mondo quanto fosse frequente l’uso di antibiotici senza chiedere prima un parere del medico.
Sono stati raccolti dati sui comportamenti di oltre 60.000 persone per scoprire che il 43% aveva fatto ricorso almeno una volta a un antibiotico per curare autonomamente i sintomi di una supposta infezione. Oltre al fatto che deve essere un medico a valutare la condizione clinica, a definire se in effetti è in atto un’infezione e a valutare quale può essere, anche attraverso gli esami, il germe in causa, la decisione di prendere un antibiotico senza chiedere al proprio medico o al farmacista rischia nella maggior parte dei casi di essere inappropriata e quindi inutile, se non rischiosa per i possibili effetti avversi o per il fatto che così si ritarda una diagnosi.

Chi prende antibiotici senza consultare il medico

L’abitudine di usare antibiotici senza chiedere al medico è risultata più diffusa nei Paesi meno avanzati (55% nell’Africa subsahriana), ma è frequente anche da noi in Europa (34,7% dei partecipanti).
L’analisi dei dati ha consentito di identificare quali fossero le persone più propense al fai da te con gli antibiotici e quali fossero le loro caratteristiche. È così emerso che più spesso si trattava di studenti, tanto che addirittura il 62,1% era ricorso a un antibiotico senza prima chiedere un parere medico; in particolare è più propenso a scegliere questa strada chi pensa di avere una buona conoscenza degli antibiotici, chi ha già usato un dato antibiotico in precedenza con soddisfazione per essere guarito e chi pensa che i sintomi attuali siano dovuti a una malattia lieve che non richiede quindi il parere di un medico.

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