Il rischio di nuovo tumore

Alcuni tumori condividono i fattori di rischio, per esempio il fumo è alla base, oltre che del tumore del polmone, anche di diverse altre neoplasie, oppure alterazioni genetiche possono favorire la comparsa di più tumori.
Nel caso del tumore del polmone le nuove terapie, oltre alle consolidate chemioterapia e radioterapia, garantiscono un aumento della sopravvivenza rispetto al passato, tanto che si parla di remissione della malattia. Ciò però aumenterebbe il rischio di andare incontro a un nuovo tumore in un altro organo negli anni successivi. Si tratta di una probabilità piccola, che si ritiene sia associata anche al tipo di trattamento cui si è stati sottoposti.
Se è noto che la chemioterapia (e in particolare alcuni chemioterapici usati nel tumore del polmone) per il suo effetto tossico sulle cellule sane può favorire nel tempo la comparsa di nuovi tumori, tanto più quanto più i dosaggi sono stati elevati, i dati finora disponibili sulle nuove terapie, l’immunoterapia e le terapie a bersaglio molecolare, sono contrastanti: alcuni studi indicano addirittura un’efficacia protettiva in tal senso, altri un aumento del rischio di nuovi tumori.

Lo studio condotto in Spagna

In uno studio prospettico osservazionale spagnolo si è valutata l’incidenza di nuovi tumori a seconda delle terapie fatte per la cura di un tumore del polmone: oltre ventimila malati considerati in remissione dalla malattia sono stati seguiti per diversi anni per vedere quanti di loro andassero incontro alla comparsa di un nuovo tumore in un’altra sede.
In totale questa evenienza si è verificata nel 2,3% dei casi, ciò significa che nella stragrande maggioranza (97,7%) non sono comparsi nuovi tumori. Approfondendo le analisi rispetto alle terapie fatte dai pazienti è emerso che la probabilità di avere un secondo tumore era significativamente maggiore in chi aveva dovuto sottoporsi a una chemioterapia (2,9% dei casi), mentre era inferiore nei trattati con immunoterapia (2,1% dei casi) o con terapie a bersaglio molecolare (1,5% dei casi).
Erano soprattutto a rischio di nuovo tumore i pazienti che continuavano a fumare o avevano fumato in precedenza, a sottolineare come siano i fattori di rischio quelli che giocano un ruolo fondamentale nella probabilità di essere colpiti da un nuovo tumore.

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Chemioterapici antitumorali e cuore

L’efficacia dei chemioterapici è basata sulla loro capacità di eliminare le cellule tumorali, agendo però parallelamente anche sulle cellule sane. Da ciò nascono i possibili effetti avversi. Fin dalla metà degli anni settanta era stata segnalata la possibile tossicità cardiaca della doxorubicina, specie ad alte dosi. Da allora numerosi farmaci antitumorali sono stati collegati a possibili rischi per il cuore, tanto che si stima che la seconda causa di morte per i malati di cancro sopravvissuti sia proprio quella cardiovascolare associata alle terapie fatte.
I farmaci chemioterapici che possono più facilmente dare problemi cardiaci sono:

• le antracicline, usate come trattamento di prima linea in diversi tumori, tra cui il tumore al seno, i linfomi, le leucemie acute, i derivati del platino
• i taxani, usati nel trattamento dei tumori al seno, dell’ovaio, del polmone e della prostata
• gli antimetaboliti, usati soprattutto per leucemie e linfomi
• gli agenti alchilanti, usati in leucemie, linfomi, mieloma multiplo, sarcomi.

Tutti questi avrebbero un’azione simile sulle cellule del miocardio, porterebbero cioè a un’accelerazione del loro invecchiamento naturale, con un processo di vera e propria senescenza che comporta la perdita delle cellule cardiache sostituite da tessuto non più efficiente.

Immunoterapia antitumorale e cuore

Gli inibitori del check point immunitario agiscono stimolando le difese dell’organismo contro i tumori. La loro introduzione in clinica ha cambiato la prognosi di alcuni tumori in fase già avanzata (melanoma, tumore del polmone, leggi anche la news “Melanoma: le promesse dell’immunoterapia”) a fronte di alcuni effetti avversi correlati alla risposta immunitaria, tra cui una possibile cardiotossicità. Si tratta per lo più di malattie cardiache legate a uno stato infiammatorio come la miocardite (l’evenienza più comune e importante), la pericardite, la vasculite, o l’aggravamento di una situazione già presente come l’aterosclerosi con complicanze ischemiche, fino allo scompenso cardiaco.
Le complicanze cardiache legate all’immunoterapia possono essere acute ed emergere abbastanza rapidamente (come per la miocardite acuta) oppure comparire a lungo termine, diverso tempo dopo la conclusione del trattamento.

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La mucosite orale da chemioterapia

La mucosite orale, che può associarsi all’uso di farmaci chemioterapici o alla radioterapia nel caso di tumori di testa e collo, è un’infiammazione di varia gravità delle mucose della bocca caratterizzata da lesioni eritematose, gonfiore, ulcere dolorose, atrofia, fino al sanguinamento. Nelle sue forme più gravi rischia da un lato di compromettere il trattamento antitumorale, che in alcuni casi deve essere sospeso o ridotto, dall’altro incide pesantemente sulla qualità di vita della persona già provata dal tumore, limitandone la possibilità di mangiare, di bere e di parlare, fino a comportare in casi estremi la perdita di peso, deficit nutrizionali, infezioni e ricovero in ospedale. È perciò importante prevenirla per quanto possibile e trattare i sintomi quando compaiono. A tal fine sono disponibili diversi tipi di intervento che sono stati raggruppati dal Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) in diverse categorie:

• igiene orale di base (incluse le abitudini del paziente e l’educazione al lavaggio dei denti)
• sciacqui con farmaci antinfiammatori locali come la benzidamina
• terapia di fotobiomodulazione con laser a bassa potenza (in cui si utilizza la luce laser per accelerare la guarigione dei tessuti)
• crioterapia (che prevede l’applicazione di freddo sulle mucose orali per esempio usando ghiaccio tritato, acqua gelata, gelati), usata come prevenzione sia poco prima sia durante la somministrazione del chemioterapico
• antibiotici
• agenti protettivi (che aderiscono alle lesioni formando una barriera protettiva)
• anestetici locali e analgesici (compresa la morfina topica o gli sciacqui di lidocaina)
• fattori di crescita e citochine
• agenti naturali vari (come il miele e la glutamina).

Che cosa funziona?

Una revisione sistematica ha valutato l’efficacia di questi trattamenti mettendo insieme i dati rilevati in 27 studi nei quali c’era un confronto tra terapia e placebo.
I risultati sono incoraggianti infatti globalmente gli interventi analizzati sono risultati efficaci nel ridurre la gravità della mucosite e quindi la sintomatologia dolorosa. Anche l’efficacia preventiva è stata confermata per alcuni trattamenti come la crioterapia.
In particolare ci sono prove chiare dell’efficacia nel ridurre la gravità dei sintomi dei trattamenti non farmacologici come la fotobiomodulazione e la crioterapia e degli agenti naturali (specie miele e curcumina), mentre il ricorso ad antinfiammatori, agenti protettivi e antibiotici non ha influito sulla gravità della forma.

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Il tumore del retto

Il cancro del colon-retto è il terzo tumore più frequente al mondo (quasi due milioni di nuovi casi all’anno) ed è al secondo posto come causa di morte tra i tumori (quasi un milione di morti all’anno nel mondo). In alcuni casi riguarda la parte terminale dell’intestino, il retto. Colpisce per lo più dopo i 50 anni di età e tra i fattori di rischio ci sono fattori alimentari (una dieta ricca di carne rossa e cibi ultraprocessati, povera di frutta e verdura), la sedentarietà, il sovrappeso, il fumo e il consumo di alcol, oltre alla familiarità. Su alcuni di questi si può intervenire come prevenzione: avere una dieta ricca di frutta e verdura, non fumare né bere alcol, mantenere un’attività fisica quotidiana.
Il riconoscimento precoce del tumore consente una prognosi migliore per le terapie che possono essere messe in atto. Tra queste ci sono la chemioterapia, la radioterapia, la chirurgia, l’immunoterapia a seconda dello stadio in cui è il tumore.
Si distinguono quattro stadi, da quello iniziale (stadio I) in cui il tumore è circoscritto alla parete intestinale, fino alla presenza di metastasi a distanza (stadio IV) passando attraverso gli stadi II e III in cui c’è un’invasione dei tessuti o dei linfonodi locali.

L’efficacia della terapia neoadiuvante

In caso di tumori del retto in stadio II e III con determinate caratteristiche biologiche (la capacità di riparare il DNA) l’approccio attuale è di iniziare con una terapia neoadiuvante, che consente di ridurre il tumore e di avere una risposta clinica, a base di chemioterapici e radioterapia per sottoporre poi il paziente all’intervento chirurgico.
Ma è sempre indispensabile andare sotto il bisturi? Uno studio che ha coinvolto i dati raccolti in 4 centri oncologici italiani, suggerisce che in alcuni casi ben determinati quando si ha una risposta clinica alla terapia (cicli di chemioterapia insieme a sedute ripetute di radioterapia) si può evitare l’intervento chirurgico perché la prognosi a distanza di tre anni è uguale. In particolare era vivo, senza avere recidive del tumore, il 95% dei pazienti che sono stati semplicemente seguiti con controlli nel tempo.

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Come misurare l’entità del disturbo

Negli Stati Uniti è stato sviluppato un questionario (l’acronimo è PRO-CTCAE, che sta per Patient Reported Outcome – Common Terminology Criteria for Adverse Event, cioè esiti riportati dal paziente, criteri comuni di terminologia per gli effetti avversi) che può essere usato negli studi clinici e valuta con gli occhi del malato la sua situazione.
La versione italiana del questionario, disponibile dal 2017, contempla 80 diversi disturbi che il malato può avere, sui quali può esprimere la propria valutazione. Tra questi ci sono anche i disturbi del cavo orale, e in particolare:

• sensazione di bocca secca
• difficoltà a deglutire
• piaghe in bocca o in gola
• screpolature agli angoli della bocca
• difficoltà a sentire il sapore di cibi o bevande.

Per ciascuno di questi il malato è invitato a dire quanto spesso nell’ultima settimana si sono verificati (da “mai” a “moltissimo”) e quale è stata la gravità o l’intensità del disturbo.

I risultati dello studio giapponese sulla salute orale

Sono state analizzate le risposte al questionario di quasi 250 pazienti con tumore trattati con chemioterapia o immunoterapia, confrontandole con quelle indicate dal medico su un analogo questionario. L’obiettivo era valutare se la valutazione del medico sulla gravità del disturbo fosse vicina a quella provata dal paziente.
Quasi tutti i pazienti (85%) hanno avuto problemi di salute del cavo orale correlati alle terapie antitumorali cui hanno dovuto sottoporsi. In particolare quasi il 10% riferiva di avere avuto nella settimana precedente sintomi orali da moderati a gravi. Oltre metà dei pazienti segnalava inoltre di avere avuto problemi di bocca secca di gravità almeno lieve. Se si confrontavano questi risultati con l’opinione dei medici emergeva una chiara discrepanza, visto che il 30% dei pazienti riportava una gravità dei sintomi significativamente maggiore di quella valutata dai medici.

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La neuropatia da chemioterapia

La neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia è un effetto avverso importante e frequente di molte terapie anticancro. Si stima che colpisca milioni di pazienti nel mondo ogni anno.
I sintomi più caratteristici sono la comparsa di formicolii a braccia e gambe, una sensazione di bruciore, torpore e dolore agli arti.
La situazione è spesso tale da obbligare a ridurre la dose dei farmaci chemioterapici, riducendo in tal modo l’efficacia delle cure antitumorali. In più, una volta interrotta la cura i disturbi possono persistere in un caso su quattro.
Nonostante gli studi condotti al riguardo, a oggi non si è dimostrata efficace alcuna azione preventiva per evitare il danno ai nervi e la comparsa dei sintomi, così come c’è solo un farmaco che ha mostrato una qualche efficacia nel ridurre il dolore neuropatico da chemioterapia, la duloxetina.

La nuova molecola sperimentale

Un gruppo internazionale francese sta conducendo studi su una nuova molecola, battezzata Carba1 (trattandosi di un composto a base di carbazolo, alcuni derivati del quale sono già impiegati in ambito cardiologico e oncologico), di cui si è vista la possibile azione sinergica con i taxani, farmaci anticancro derivati originariamente dalla corteccia del tasso, impiegati per molti tumori, tra cui quelli del seno, dell’ovaio, del polmone e della prostata. In particolare la nuova molecola consentirebbe di ridurre le dosi del taxano riducendo così parallelamente il rischio di tossicità nervosa.
I ricercatori hanno scoperto però che questa nuova molecola avrebbe anche un effetto neuroprotettivo diretto. Le prove sono state fatte dapprima in vitro, cioè su cellule isolate, e poi nell’animale da esperimento e in entrambi i casi sono emersi risultati promettenti.

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Che cos’è il carcinoma rinofaringeo

• Il carcinoma rinofaringeo è il tumore maligno più comune della faringe, con una frequenza di un caso ogni 100.000 persone. Compare più spesso in alcune popolazioni, in particolare nei cinesi.
• In molti casi il primo segno del tumore è l’ingrossamento dei linfonodi del collo, mentre i sintomi (emorragia nasale, ostruzione nasale, perdita dell’udito, dolore all’orecchio, gonfiore e intorpidimento facciale) di solito compaiono tardivamente.
• La terapia convenzionale prevede l’uso sia di farmaci (chemioterapia con cisplatino e gemcitabina) sia di radiazioni. Poiché il cisplatino è un farmaco efficace ma con molti effetti avversi è spesso mal tollerato dalla persona malata. Si sono quindi iniziate ricerche per trovare soluzioni alternative, tra cui il ricorso all’immunoterapia. In particolare a un anticorpo monoclonale (il toripalimab) che attiva le difese dell’organismo contro il tumore.

I risultati dello studio cinese

Vista la maggiore frequenza di questo tumore in Cina, è stato possibile per i ricercatori valutare oltre cinquecento pazienti con un carcinoma rinofaringeo i quali, in uno studio controllato e randomizzato, venivano curati o con la tradizionale chemioterapia con gemcitabina e cisplatino in aggiunta alla radioterapia oppure con l’anticorpo monoclonale al posto del cisplatino.
In termini di sopravvivenza non sono emerse differenze tra i due trattamenti, per cui l’immunoterapia garantiva la stessa efficacia della chemioterapia; in termini di effetti avversi, invece, in particolare della nausea e del vomito tipici con il cisplatino, se ne è avuta una riduzione significativa, che si è riflessa in un miglioramento della qualità di vita.

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Solo la chemioterapia o anche il bisturi?

Un gruppo di oncologi giapponesi ha condotto uno studio controllato e randomizzato che ha coinvolto oltre 400 donne con un tumore al seno che è stato diagnosticato in fase già avanzata, quando cioè il tumore si era diffuso non solo localmente ma anche a distanza in altri organi (metastasi). La scelta di cura in questi casi prevede sempre il ricorso alla chemioterapia con l’intento di agire su tutte le sedi di malattia per controllarne la progressione. Si discute invece se sia opportuno essere più invasivi e proporre cioè di asportare anche chirurgicamente il tumore, come viene fatto quando la malattia viene diagnosticata in fase precoce.
I risultati della ricerca giapponese indicano che in questa situazione l’aggiunta dell’intervento chirurgico alla terapia con farmaci non allunga la sopravvivenza globale. La chemioterapia svolge la sua azione e l’aggiunta del bisturi comporta solo per la donna il fastidio e le conseguenze di un intervento chirurgico.

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Che cosa si sa al riguardo

Secondo i pochi dati presenti in letteratura scientifica, la maggior parte delle donne sopravvissute a un tumore al seno riferisce di avere avuto problemi sessuali o comunque di avere un’attività sessuale ridotta. In particolare segnalano il calo del desiderio, tanto che tra il 30 e il 60% delle donne con tumore al seno dichiarano di essere sessualmente inattive.
Le donne che hanno un tumore ginecologico indicano invece nei problemi fisici la ragione più comune per cui preferiscono non avere un’attività sessuale.

Le motivazioni e i risultati dello studio

Le donne che devono sottoporsi a cicli di chemioterapia vanno incontro a diversi effetti avversi (stanchezza, nausea, neuropatie) che interferiscono con le attività della vita quotidiana, tra cui l’attività sessuale. Di solito si raccomanda di cercare di svolgere le attività quotidiane per quanto si riesca al fine di consentire una ripresa migliore dalla malattia, ma quasi mai i consigli includono la sfera sessuale.
Per questo un gruppo di ricercatrici statunitensi ha condotto uno studio per valutare quale sia il livello di attività sessuale, di desiderio sessuale e di soddisfazione sessuale in una sessantina di donne (età media 59 anni) che avevano iniziato una chemioterapia per un tumore al seno o per un tumore di utero o ovaie. L’indagine prevedeva la compilazione di un questionario che veniva consegnato loro all’inizio del primo ciclo di chemioterapia e poi ogni tre mesi fino all’anno, una volta terminate le cure.
Quasi la metà delle donne (44,8%) ha risposto almeno una volta alla domanda specifica del questionario di essere stata sessualmente attiva durante le cure. A distanza di un anno dalla terapia, le donne che erano state attive durante il trattamento avevano una maggiore probabilità di esserlo e inoltre dopo un anno avevano un maggior desiderio sessuale rispetto a quelle che non avevano avuto attività sessuale durante le cure (l’88,5% rispondeva di provare desiderio sessuale rispetto al 31,3%) e una maggiore soddisfazione sessuale.

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Stress e ansia nelle persone con tumore

Sapere di avere un tumore sottopone la persona a un forte stress fisico e psicologico, con ricadute negative sulla vita quotidiana che possono manifestarsi con insonnia, ansia, depressione. A questo si aggiunge anche la possibile ansia legata alle terapie che, spesso, non vengono ben tollerate. È importante prendersi cura anche di questi sintomi per evitare che possano interferire con l’aderenza alle cure e la loro efficacia.
Poiché numerosi studi hanno riportato in genereun effetto benefico dell’esercizio fisico sul controllo dello stress, un gruppo di ricercatori ateniesi ha valutato gli effetti di un’attività fisica sul livello di ansia nelle persone giunte in day hospital per sottoporsi al ciclo di chemioterapia.

L’effetto dell’esercizio fisico sull’ansia

Lo studio, condotto su 45 persone, ha previsto un programma di esercizi leggeri della durata di 20 minuti da eseguire durante l’infusione dei farmaci chemioterapici. Gli esercizi comprendevano una breve fase di riscaldamento, esercizi di stretching di tutto il corpo e un defaticamento finale, tutti svolti a bassa intensità, tali da permettere di parlare e respirare comodamente.
È stato valutato il livello di ansia prima e dopo l’esercizio tramite un questionario validato. I risultati dello studio mostrano una riduzione significativa dei punteggi medi: l’ansia, inizialmente di livello “moderato” a causa dell’attesa della chemioterapia, dopo l’esercizio è scesa a un livello considerato “basso”.

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