Tumori e depressione

La depressione è comune tra i malati di cancro, si stima infatti che il 17% dei pazienti colpiti dalla malattia abbia una depressione da moderata a grave e che il 9% manifesti disturbi d’ansia. Percentuali che sono significativamente superiori a quelle che si riscontrano nella popolazione generale (leggi anche la news “Antidepressivi e ansiolitici nelle persone con un tumore”).
La malattia tumorale, quindi, si associa ai disturbi dell’umore e peraltro ricevere una diagnosi di cancro è di per sé un motivo che può portare alla comparsa di sintomi depressivi, che possono peggiorare durante le cure.
A questo legame tra tumori e depressione si aggiunge il fatto che alcun farmaci antitumorali potrebbero favorire la comparsa dei sintomi depressivi.

Lo studio statunitense

Si sa poco su quali antitumorali possano avere tra gli effetti avversi anche quelli legati ai disturbi dell’umore. Per questo è stato condotto uno studio di farmacovigilanza che ha analizzato tutte le segnalazioni di depressione correlata all’uso di farmaci antitumorali nella banca dati statunitense dell’FDA.
In totale sono stati segnalati oltre 200 farmaci antineoplastici associati a casi di depressione. Le segnalazioni riguardavano più spesso donne e le persone oltre i 45 anni d’età.
I ricercatori hanno identificato i farmaci antitumorali più spesso sottoposti a segnalazione per la comparsa di depressione e tra questi i più associati al rischio sono:

• il docetaxel, usato nella cura di diversi tumori (seno, polmone, prostata, stomaco)
• il palbociclib, usato nel tumore della mammella
• l’ibrutinib, usato in diversi tumori del sangue.

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La durata degli effetti avversi

Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori americani ha analizzato i dati di tre studi clinici, in cui i pazienti compilavano periodicamente questionari standard relativi alla propria qualità di vita. In particolare si è valutato se la persona provi fastidio o disagio a seguito del trattamento, non solo nel periodo in cui viene somministrato ma anche a distanza di mesi. Si tratta quindi di una valutazione soggettiva, che solo il malato può riferire.
I risultati indicano che il problema non si esaurisce con la fine della terapia: al primo controllo dopo la fine del trattamento circa il 20% delle persone continuava a lamentare fastidi da moderati a importanti legati agli dagli effetti avverso dei farmaci antitumorali. Inoltre, chi dichiarava i livelli più alti di fastidio tendeva anche a riportare più stanchezza e più dolore.

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Il problema della polifarmacoterapia

Le persone con HIV e cancro si trovano spesso assumere numerosi farmaci antiretrovirali per il controllo dell’infezione e farmaci antitumorali, oltre ad altri medicinali tra cui antiacidi, antidolorifici o farmaci contro nausea e vomito.
L’uso combinato di più farmaci, definito polifarmacoterapia (con almeno 5 farmaci assunti tutti i giorni), aumenta in modo significativo il rischio di interazioni farmacologiche. Alcune di queste possono ridurre l’efficacia delle cure, altre aumentarne la tossicità o rendere più difficile seguire correttamente il trattamento.

Lo studio

Per capire quanto siano frequenti le interazioni tra farmaci in chi è in cura per un’infezione da HIV e ha anche un tumore è stato condotto all’Ospedale Sacco di Milano, tra maggio 2020 e il 2024, uno studio osservazionale. L’obiettivo era analizzare come vengono gestite le terapie farmacologiche nelle persone che convivono con HIV e cancro.
Lo studio ha coinvolto 140 pazienti, trattati complessivamente con 42 diversi farmaci antiretrovirali e 59 farmaci antitumorali, facendo emergere un quadro di notevole complessità terapeutica.

Interazioni clinicamente rilevanti

Nel complesso sono state individuate 410 potenziali interazioni tra farmaci, ma non tutte avevano conseguenze rilevanti. Circa l’8% delle interazioni è stato però classificato come potenzialmente grave e tale da richiedere un intervento immediato. Un’altra quota cospicua di interazioni richiedeva il ricorso a un attento monitoraggio e a possibili modifiche della terapia.
I farmaci più spesso coinvolti nelle interazioni più critiche sono stati:

• ritonavir e cobicistat, utilizzati in alcune terapie anti HIV, erano presenti nel 77% delle interazioni potenzialmente gravi
• tra i farmaci oncologici, il paclitaxel era quello più frequentemente associato a interazioni gravi
• anche gli inibitori della pompa protonica per ridurre l’acidità gastrica hanno avuto un ruolo non trascurabile, comparendo in quasi un quinto delle interazioni più pericolose e in molte di quelle di grado intermedio (32%).

Le strategie per ridurre il rischio di interazioni tra farmaci

A seguito del riconoscimento di un’interazione, nel corso dello studio sono state diverse le strategie messe in atto:

• in un terzo dei casi si è richiesto un controllo dell’elettrocardiogramma per valutare se l’interazione potesse interferire con il ritmo cardiaco
• in un terzo dei casi si è ricorsi al monitoraggio dei livelli dei farmaci nel sangue per capire se c’era un rischio di tossicità
• in un terzo dei casi si è decisa la sospensione dei medicinali non strettamente necessari, in particolare degli inibitori di pompa protonica
• in un quarto dei casi, infine, si è prescritta una semplice modifica degli orari di assunzione dei farmaci per contribuire a ridurre i rischi secondari alle interazioni.

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I farmaci chemioterapici che causano alopecia

I chemioterapici sono i farmaci antitumorali che più spesso causano la perdita parziale o completa dei capelli. Si stima che si verifichi nel 65% dei casi, e in particolare:

• i taxani (come il paclitaxel e il docetaxel), usati per molti tipi di cancro, da quello dell’endometrio al tumore del polmone, dal tumore della mammella al tumore della vescica, dal tumore della prostata al tumore dello stomaco, sono i farmaci che più spesso causano una alopecia, con una frequenza superiore all’80% dei casi
• le antracicline (come la doxorubicina e la daunorubicina), usate per molti tipi di cancro, dalle leucemie ai sarcomi, dal tumore della mammella al tumore della vescica, causano frequentemente alopecia, si stima che si verifichi tra il 60 e il 100% dei casi
• gli agenti alchilanti (come la ciclofosfamide), usati per molti tipi di cancro, dal tumore della mammella alle leucemie, dai linfomi al mieloma, dal cancro dell’ovaio al retinoblastoma, causano alopecia nel 60% dei casi e più
• gli antimetaboliti (come il 5-fluorouracile e la capecitabina), usati per molti tipi di cancro, dal tumore della mammella al tumore dell’esofago, dai tumori genito-urinari a quelli gastrointestinali, causano alopecia nel 10-50% dei casi
• in caso di chemioterapia con più farmaci il rischio di alopecia aumenta ulteriormente.

La perdita dei capelli da farmaci chemioterapici è reversibile, con una graduale ricrescita a partire da tre a sei mesi dopo l’ultimo ciclo di terapia. C’è la possibilità che i capelli ricresciuti abbiano una diversa consistenza o siano di colore diverso dal precedente.

Gli altri farmaci antitumorali

I trattamenti ormonali usati per il trattamento dei tumori della mammella, dell’ovaio, dell’endometrio e della prostata possono causare alopecia, anche se meno spesso rispetto ai farmaci chemioterapici. A differenza dell’alopecia da chemioterapici, la perdita di capelli con i farmaci endocrini si presenta come un diradamento graduale e diffuso piuttosto che una perdita improvvisa e raramente causano una calvizie completa. La frequenza dell’alopecia è mediamente attorno al 5% dei casi, ma è maggiore (25% dei casi) con il tamoxifene e con gli inibitori dell’aromatasi (come l’anastrazolo).
Anche le terapie antitumorali più recenti, come gli inibitori del checkpoint immunitario o le terapie con anticorpi possono causare la perdita dei capelli ma con frequenze molto inferiori.

Che cosa si può fare

L’unica prevenzione che ha mostrato qualche efficacia è il raffreddamento del cuoio capelluto (scalp cooling):

• l’applicazione di una cuffia o un casco refrigerante causa una vasocostrizione, in questo modo si riduce la quantità di farmaco antitumorale che arriva ai follicoli piliferi, riducendo il rischio della perdita dei capelli
• i risultati migliori si hanno con l’applicazione di dispositivi che mantengano la temperatura sotto lo zero per almeno 30 minuti prima dell’infusione e per un’ora e mezza dopo l’infusione stessa
• l’effetto è diverso a seconda dei farmaci impiegati, il raffredamento del cuoio capelluto sembra essere più efficace in caso di chemioterapie con taxani o antracicline
• il raffreddamento non comporta particolari problemi, ma può causare mal di testa e un senso di fastidio dovuto alla bassa temperatura.

Per favorire la ricrescita dei capelli dopo che sono caduti si può invece usare una lozione di un farmaco, il minoxidil a varia concentrazione, che sembra poter ridurre la durata dell’alopecia e rallentarne la progressione.
I rimedi “naturali”, come la biotina o altri supplementi, non servono, perché non hanno alcuna efficacia.

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I numeri sui farmaci antitumorali nei bambini

Per valutare quanto siano usati e quali siano i farmaci impiegati negli studi per la cura di diversi tumori in età pediatrica, un gruppo di ricercatori statunitensi, insieme a esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha analizzato oltre 5.000 studi clinici selezionandone alla fine oltre duemila per lo scopo della ricerca.
In totale in questi studi erano stati sottoposti a verifica di efficacia e sicurezza 440 farmaci anti cancro, nella metà circa dei casi riconducibili all’immunoterapia (vedi news L’importanza dei controlli dopo l’immunoterapia per un tumore).
Per la metà dei farmaci riportati negli studi erano disponibili anche informazioni sulla loro maneggevolezza, è così emerso che il 37% richiedeva una conservazione a bassa temperatura e che il 55% doveva essere protetto dalla luce solare per non deteriorarsi, due condizioni queste che rendono tali terapie poco fruibili nei Paesi più poveri, per via del clima e delle carenze nella catena del freddo.
Colpisce il fatto che in meno della metà dei casi (45%) le medicine da prendere per bocca erano disponibili in formulazioni adatte all’età pediatrica. D’altra parte solo l’8% dei farmaci era stato approvato dall’EMA, l’Agenzia Europea dei medicinali, per la somministrazione in età pediatrica, nonostante in un terzo dei casi si trattasse di farmaci andati oltre le prime fasi di sperimentazione.

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Il confronto tra FDA ed EMA

Uno studio condotto da ricercatori italiani si è posto l’obiettivo di valutare le differenti indicazioni per gli stessi farmaci antitumorali approvati oltreoceano e in Europa tra il 2015 e il 2022. Sono stati analizzati 80 farmaci impiegati per la cura dei tumori per i quali le Agenzie regolatorie hanno registrato 162 indicazioni terapeutiche (ciò significa che un farmaco può avere più di un’indicazione, per esempio può essere attivo su due o più tipi di tumore).
Il confronto tra le schede dei prodotti approvate negli Stati Uniti e in Europa ha consentito di trovare una discrepanza nelle indicazioni in oltre la metà dei casi (per la precisione nel 51,9% dei casi). Tali differenze riguardano:

• il tipo di tumore
• le caratteristiche del paziente
• il fallimento di altri trattamenti fatti in precedenza
• la presenza agli esami di biomarcatori specifici
• l’indicazione di usare il farmaco in combinazione ad altre terapie.

In generale anche per quanto riguarda i farmaci antitumorali l’FDA si è mostrata meno restrittiva perché nel confronto ha registrato molte più indicazioni rispetto all’EMA.

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