Le infezioni in chi ha un tumore

La riduzione delle difese causate direttamente dal tumore – che spesso riesce a bloccare l’azione dei linfociti, tanto che uno dei trattamenti più recenti, l’immunoterapia, mira proprio a risvegliare le difese immunitarie bloccate dal tumore – le pratiche di cura spesso invasive (primi tra tutti i cateterismi) e alcune delle terapie impiegate espongono i malati di tumore al rischio di infezione.
Tanto più ridotte sono le difese immunitarie e tanto più alto è il rischio di infettarsi e di trovarsi di fronte a un batterio multiresistente agli antibiotici, che può addirittura mettere a rischio la vita. Riconoscere per tempo l’infezione, identificare il germe responsabile e mettere in atto la terapia antibiotica mirata è quindi fondamentale.

La revisione italiana

Un gruppo di ricercatori italiani ha focalizzato la propria attenzione sulla frequenza e sugli esiti delle infezioni da germi resistenti nei pazienti con tumore, raccogliendo e analizzando gli studi pubblicati in letteratura scientifica al riguardo.
Si è così visto che, a seconda degli studi e del luogo in cui sono stati condotti, le infezioni nei pazienti con cancro sono causate da batteri resistenti nel 10-30% dei casi. Addirittura alcuni centri hanno segnalato che il 100% dei batteri non sarebbero più sensibili ai comuni beta-lattamici e ai fluorochinoloni usati come profilassi.
A questo dato corrisponde una mortalità a 30 giorni molto variabile, che va dal 3% dei casi fino a poco oltre la metà dei casi, secondo le condizioni cliniche del malato e lo stato del tumore.
Tra i tumori solidi quelli che più spesso si associano a infezioni da batteri resistenti agli antibiotici sono i colangiocarcinomi (cioè i tumori della cistifellea e delle vie biliari), mentre una frequenza ancora maggiore di infezioni resistenti si ha nei tumori del sangue, con infezioni ematiche associate a un’alta mortalità.
Le conseguenze di una infezione difficile da trattare non riguardano solo il rischio per la vita ma anche il fatto che un terzo circa di questi malati ha un ritardo nelle cure per il tumore, oppure non è in grado di seguirle adeguatamente. A ciò si aggiungono le conseguenze psicologiche e sociali, perché la presenza di un’infezione da germi resistenti si associa a periodi di isolamento, ansia e conseguenze per la routine familiare quotidiana, oltre a un aumento dei ricoveri in terapia intensiva con le terapie invasive del caso, come la ventilazione meccanica.

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Cosa sono gli anticorpi monoclonali

Gli anticorpi monoclonali sono proteine sintetizzate in laboratorio che si legano con estrema precisione ai bersagli cellulari (gli antigeni): possono essere diretti per esempio contro le cellule tumorali, oppure essere impiegati in malattie del sistema immunitario.
Ora vengono proposti anche come farmaci in grado di bloccare l’azione patogena dei batteri, affiancando la terapia antibiotica o proponendosi come alternativa.
L’idea di partenza è semplice: sviluppare terapie contro i germi più aggressivi e quelli multiresistenti agli antibiotici neutralizzandone la virulenza (per esempio bloccando l’azione di eventuali tossine) o mirando specificamente a componenti strutturali dei batteri per impedirne la sopravvivenza o la moltiplicazione.
Poiché si tratta di farmaci mirati a un bersaglio ben preciso dovrebbero anche accompagnarsi a un minor numero di effetti avversi rispetto agli antibiotici.
La domanda però è: funzionano?

La revisione condotta da ricercatori italiani

La risposta a questa domanda viene da una revisione della letteratura scientifica che è stata realizzata da un gruppo di ricercatori italiani, i quali anzitutto hanno trovato che gli studi specifici pubblicati in letteratura non sono molti e in pochissimi casi fanno cenno al fatto se le infezioni trattate fossero dovute a germi resistenti agli antibiotici.
Alla fine di un’accurata selezione sono stati identificati 18 ricerche che riguardavano l’uso degli anticorpi monoclonali contro lo stafilococco o contro lo pseudomonas. Alcuni erano diretti contro proteine batteriche strutturali, altri contro tossine.
Alla resa dei conti i pochi studi disponibili hanno offerto ben poche certezze: in linea di massima si tratta di farmaci sicuri, con pochi effetti avversi, almeno nel breve periodo, e la necessità di poche somministrazioni per la loro lunga emivita plasmatica. Sul piano dell’efficacia però si è osservata generalmente una riduzione della colonizzazione batterica senza però un’efficacia clinicamente rilevante: gli anticorpi monoclonali riducono cioè la moltiplicazione dei batteri ma non modificano l’andamento della malattia infettiva.

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Che cos’è il PNCAR

Nel mondo sono state implementate molte iniziative per contrastare la sempre più diffusa resistenza dei batteri agli antibiotici. In talia è stato messo in campo il Piano Nazionale di Contrasto all’Antimicrobico Resistenza (PNCAR 2022-2025) che vuole fornire al Paese linee guida strategiche e indicazioni operative per ridurre l’antimicrobico resistenza e usare in maniera appropriata gli antibiotici.
Alla base del PNCAR c’è un approccio multidisciplinare, secondo la visione One Health che considera la salute umana, la salute animale e la salute ambientale come un tutt’uno.
Si forniscono così raccomandazioni riguardo agli interventi chiave per la prevenzione e il controllo dell’antibiotico resistenza come la sorveglianza e il monitoraggio delle resistenze batteriche, il controllo dell’uso degli antibiotici sul territorio e in ospedale, la prevenzione delle infezioni, la promozione dell’uso appropriato di antibiotici sia in medicina umana sia in medicina veterinaria e la gestione corretta nello smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati dai batteri.

L’esperienza condotta in Piemonte

Secondo quanto definito dal PNCAR la Regione Piemonte ha posto in atto una serie di attività per migliorare la gestione degli antibiotici e ridurre il rischio di infezioni e di antibiotico resistenza.
Tra le altre iniziative si è agito sugli ospedali, partendo dai dati registrati nel biennio 2016-2017. Sono stati considerati 42 ospedali della Regione nei quali si è registrata anzitutto la prevalenza di infezioni correlate all’assistenza, cioè quelle infezioni che i pazienti non avevano prima di entrare in ospedale e che si sviluppavano nei primi tre giorni di ricovero. Nel biennio circa il 7% dei pazienti ricoverati incorreva in una di queste infezioni e quasi nel 43% dei casi si ricorreva per la cura a un antibiotico.
Questi dati sono stati confrontati con quelli del 2022, dopo che sono state implementate iniziative locali e sensibilizzati gli operatori sanitari sulla antimicrobial stewardship. La prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza è lievemente aumentata ma il ricorso agli antibiotici è sceso al 40%, con una modifica anche del tipo di antibiotici usati, più conformi a quanto suggerito dall’OMS, a indicarne un uso più appropriato. Allo stesso modo si sono ridotte le percentuali di batteri resistenti agli antibiotici.

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Un corso a più moduli

Il corso è articolato in quattro moduli, ciascuno caratterizzato da momenti sincroni e da questionari a risposta multipla.
Hanno accesso al corso in modalità sincrona gli operatori sanitari individuati dalle Regioni e che dovranno trasferire efficacemente le conoscenze acquisite a livello locale.
L’intero percorso potrà essere seguito anche in modalità asincrona dal mese di novembre fino al 31 dicembre 2025 sulla piattaforma SAEPE.

I contenuti della formazione

Il corso affronta diversi aspetti relativi all’uso degli antibiotici, a partire dal contesto epidemiologico e prescrittivo. Sono poi approfonditi gli studi osservazionali e randomizzati, le revisioni sistematiche e le metanalisi, strumenti fondamentali per valutare in modo critico le prove scientifiche disponibili.
Un’ampia parte della formazione è dedicata alla traduzione delle prove scientifiche in raccomandazioni pratiche, attraverso l’analisi delle principali linee guida per la pratica clinica e la descrizione del metodo GRADE, utilizzato per lo sviluppo delle raccomandazioni.
Il percorso si concluderà con una discussione sugli argomenti trattati e con la presentazione di uno slide kit, pensato per supportare gli incontri formativi a livello locale.
L’obiettivo finale è infatti quello di realizzare una formazione a cascata, in modo che gli operatori sanitari partecipanti al corso di formazione a distanza possano a loro volto realizzare a livello locale eventi residenziali sul tema.

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Che cosa sono i peptidi antimicrobici

I peptidi antimicrobici sono molecole naturali prodotte dalle cellule che hanno una funzione importante nella cosiddetta immunità innata, nella capacità cioè dell’organismo di rispondere alle infezioni. Riescono a fare ciò perché essendo idrofobi vengono assorbiti in maniera elettrostatica dalle membrane cellulari dei batteri che diventano in tal modo permeabili grazie anche alla formazione di veri e propri buchi che comportano la morte del microbo. Alcuni peptidi antimicrobici hanno anche altre azioni dirette a livello del DNA del batterio o di altro tipo. La loro caratteristica, proprio grazie al meccanismo d’azione, è di essere attivi contro molti tipi di batteri, siano essi Gram positivi o Gram negativi, sono cioè farmaci che agiscono ad ampio spettro (potendo agire anche contro funghi e virus).
Un altro vantaggio è che inducono più raramente una resistenza batterica e che possono agire in maniera sinergica se somministrati insieme agli antibiotici tradizionali.
Sono diversi i peptidi antimicrobici usati nelle ricerche cliniche tra cui le catelicidine, le temporine, le defensine e le magainine.

Un’azione mirata

I peptidi antimicrobici, grazie alla diversa composizione delle membrane cellulari, agiscono soprattutto sulle cellule dei microbi, non danneggiando le cellule dell’organismo ospite. Ciononostante possono causare effetti indesiderati. Proprio per la loro azione ad ampio spettro per esempio alterano il microbiota, soprattutto intestinale, che ha un’importante azione protettiva, causano cioè una disbiosi che aumenta il rischio di infezioni opportunistiche e altre complicanze.
Mentre l’FDA ha già approvato l’ingresso in commercio di alcuni peptidi antimicrobici, l’EMA sta ancora valutandone l’efficacia e la sicurezza per alcune condizioni specifiche, per esempio le infezioni da Pseudomonas nei malati di fibrosi cistica.

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L’importanza di aderire alla terapia

Quando si prende un antibiotico per curare un’infezione bisogna sempre prenderlo dietro consiglio e prescrizione medica, rimanendo aderenti a quanto indicato dal medico per quanto riguarda le modalità di assunzione, la dose e la durata della terapia. L’interruzione di una terapia antibiotica rischia infatti di non consentire la guarigione e di selezionare solo germi resistenti, così come una terapia troppo prolungata espone solo a un aumento del rischio di effetti avversi e ancora una volta alla comparsa di ceppi batterici resistenti.
Se quindi è importante prendere l’antibiotico per il numero di giorni indicati dal medico, è altrettanto vero però che da un po’ di tempo sono in corso ricerche che mirano a valutare se si possa o meno ridurre la durata dei trattamenti nelle varie infezioni.

I risultati dalla letteratura scientifica

Ora una revisione degli studi pubblicati in letteratura scientifica fa il punto su questi tentativi. I ricercatori hanno identificato oltre 300 studi che hanno affrontato l’argomento confrontando i risultati di cicli più brevi o più lunghi degli antibiotici in molte infezioni, dalle cistiti alle sinusiti, dalle polmoniti alle infezioni addominali.
Ebbene, nell’85% dei casi la riduzione della durata della terapia rispetto ai tempi tradizionalmente indicati non comporterebbe una riduzione dell’efficacia del trattamento, a fronte di un minor rischio di comparsa degli effetti collaterali. Ciò è vero soprattutto per le infezioni meno gravi, mentre i dati sono per ora contrastanti quando si devono curare infezioni gravi in pazienti ricoverati.

Si segnala anche la notizia Si può accorciare la durata della terapia antibiotica? pubblicata a marzo su InFarmaco.

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L'articolo Il contributo dell’antimicrobico resistenza alle morti in ospedale proviene da InFarmaco.

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