Perché è importante rivedere la terapia

Gli inibitori di pompa protonica sono tra i medicinali più prescritti soprattutto negli anziani. La diffusione del loro impiego può essere in parte attribuita a un aumento delle patologie correlate all’acidità gastrica (reflusso gastro-esofageo, gastrite, ulcera), ma anche a prescrizioni non sempre appropriate o più spesso prolungate senza fine, oltre il necessario. Si stima che, a seconda del contesto assistenziale, fino all’85% dei pazienti trattati con un inibitore di pompa protonica non abbia in realtà una chiara indicazione clinica all’uso.
Pur essendo generalmente ben tollerati, gli inibitori di pompa protonica possono causare cefalea, nausea, dolore addominale e diarrea, e il loro uso prolungato è stato associato a infezioni gastrointestinali, malassorbimento di minerali e vitamine e a un aumento del rischio di fratture. Inoltre possono interagire con altri farmaci. È quindi importante rivedere periodicamente la necessità del trattamento e, quando non è più indicato, considerarne la deprescrizione, cioè la riduzione o la sospensione sotto controllo medico (leggi anche il Minidossier “Inibitori di pompa protonica: uso appropriato e reazioni avverse” e la news “Il ruolo chiave del paziente per ridurre gli inibitori di pompa protonica”).

La deprescrizione in uno studio svizzero

Un gruppo di ricercatori svizzeri ha esaminato quanto spesso venga effettuata la deprescrizione in un ospedale universitario. Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche di 450 pazienti che assumevano un inibitore di pompa protonica già all’ingresso in ospedale o che lo hanno iniziato durante il ricovero. La maggior parte aveva almeno 60 anni e assumeva più farmaci.
L’uso della terapia con inibitori di pompa era appropriato solo in un caso su due, nell’altra metà dei casi si sarebbe quindi dovuto provvedere a una deprescrizione, che però è stata effettuata o programmata soltanto in un caso su tre.

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Indicazioni d’uso degli inibitori di pompa protonica

Gli inibitori di pompa protonica sono indicati nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, dell’ulcera peptica, dell’eradicazione di Helicobacter pylori e altre condizioni associate a un’eccessiva produzione di acido nello stomaco.
In Italia, le condizioni di prescrizione a carico del Servizio Sanitario Nazionale sono regolate dalla Nota AIFA N01, in vigore dal 22 marzo 2026 (che ha sostituito le precedenti Note 1 e 48) e che definisce le durate di trattamento specifiche per ciascuna indicazione e i criteri precisi per le eventuali terapie di mantenimento.

Lo studio francese

L’obiettivo dello studio è stato valutare se un intervento di deprescrizione rivolto al contempo ai pazienti e ai medici di famiglia funzioni per ridurre l’uso inappropriato degli inibitori di pompa protonica. Sono stati coinvolti oltre 34.000 pazienti di una certa età (età media vicina ai 70 anni) e 1.500 medici di medicina generale. I pazienti dovevano aver utilizzato gli inibitori di pompa protonica per almeno un anno. Gli ambulatori dei medici partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale (random) a tre tipi di intervento con l’obiettivo di ridurre l’uso (deprescrizione) di inibitori di pompa:

1. un intervento rivolto sia ai pazienti sia ai medici di medicina generale, nel quale i pazienti ricevevano un opuscolo che spiegava efficacia e rischi degli inibitori di pompa, con una lettera motivazionale, e i medici ricevevano una lettera e un supporto decisionale basato su un algoritmo per facilitare la deprescrizione
2. un intervento rivolto solo ai medici, che ricevevano la lettera e il supporto decisionale
3. lo standard usato nella pratica clinica quotidiana, quindi senza la distribuzione di materiali per sensibilizzare rispetto all’importanza della deprescrizione.

È meglio coinvolgere anche i pazienti

Dopo un anno, lo studio ha mostrato che l’intervento combinato rivolto insieme a medico e paziente riduce l’uso di inibitori di pompa protonica in modo significativamente maggiore rispetto agli altri due tipi di intervento.
In particolare un gruppo di pazienti è stato seguito nel tempo anche riguardo alla eventuale ricomparsa di sintomi da reflusso gastroesofageo dopo l’interruzione della terapia con inibitori di pompa. Ebbene la riduzione dei farmaci non ha comportato un peggioramento clinicamente rilevante dei sintomi gastro-esofagei nel lungo termine.

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I risultati dell’immunoterapia antitumorale

L’avvento in terapia degli inibitori del check point immunitario (vedi news Melanoma: le promesse dell’immunoterapia e L’immunoterapia allunga la vita nel tumore del polmone) ha cambiato in molti casi le prospettive di chi soffre per un tumore. In particolare questi farmaci sono risultati efficaci su vari tumori solidi come il melanoma, la forma più comune di tumore del polmone e i tumori uroteliali.
L’immunoterapia antitumorale mira a risvegliare le difese naturali dell’organismo contro le cellule tumorali ed è sempre più usata: provata all’inizio nelle forme avanzate di malattia, ora viene proposta anche in fasi più precoci, vista la sua efficacia, che può però essere ridotta dall’uso contemporaneo di altri farmaci.
Si sa per esempio che l’uso dei cortisonici durante il trattamento ha un effetto negativo.

Gli inibitori di pompa protonica e l’immunoterapia

Ora sotto la lente della ricerca sono gli inibitori di pompa protonica, farmaci ampiamente usati per i disturbi gastrici (dal reflusso gastro-esofageo all’ulcera, alla prevenzione del sanguinamento gastrico, vedi anche il Minidossier “Inibitori di pompa protonica: uso appropriato e reazioni avverse”). Poiché infatti alterano il microbioma, la loro azione potrebbe interferire con quella degli inibitori del check point immunitario, riducendone l’efficacia.
Una revisione sistematica condotta da ricercatori italiani ha voluto fare chiarezza su questo punto. Sono stati identificati nella letteratura scientifica sette studi sull’argomento, con migliaia di partecipanti, che sono stati sottoposti a un’analisi cumulativa.
L’uso degli inibitori di pompa protonica si associava a una tendenza all’aumento del rischio di progressione della malattia tumorale, anche se questa differenza non raggiungeva la significatività statistica e dovrà quindi essere confermata da studi prospettici in cui confrontare due gruppi di malati trattati con l’immunoterapia e al contempo con gli inibitori di pompa o senza. Si osservava comunque un aumento del 18% del rischio di morte se si faceva un uso contemporaneo di questi farmaci.

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Gli inibitori della pompa protonica

Questi farmaci bloccano la produzione di acido cloridrico nello stomaco, utile per la digestione, ma che nel bambino può risalire nell’esofago causando rigurgiti e fastidi. Ciò accade perché il muscolo che separa lo stomaco dall’esofago (lo sfintere esofageo) è ancora immaturo. Questa manifestazione fisiologica interessa fino al 60-70% dei bambini di 3-4 mesi e si risolve spontaneamente entro l’anno senza l’assunzione di farmaci. Solo in casi più rari il reflusso potrebbe essere causato dalla malattia da reflusso acido e richiedere un intervento farmacologico (vedi anche Inibitori di pompa protonica e infezioni gravi nei bambini).
Sebbene manchino indicazioni specifiche all’uso degli inibitori di pompa protonica nei bambini, negli ultimi vent’anni il loro impiego è aumentato in modo significativo, anche nei primi mesi di vita, quando gli enzimi epatici deputati al loro metabolismo non sono ancora completamente attivi (si ha una loro maturazione completa solo a sei mesi di vita)

Gli effetti avversi

I ricercatori hanno analizzato i dati di oltre 1.300 segnalazioni di sospette reazioni avverse raccolte in Europa tra il 2003 e il 2022 in bambini dalla nascita agli 11 anni d’età. L’aumento delle prescrizioni si è associato a un aumento delle segnalazioni di reazioni avverse nel database di farmacovigilanza europeo EudraVigilance, in particolare disturbi gastrointestinali e reazioni allergiche. Le reazioni più frequenti segnalate sono state vomito, diarrea, stitichezza e dolore addominale, mentre tra le reazioni allergiche sono stati segnalati casi di orticaria, asma, ipersensibilità, fino a reazioni cutanee molto gravi come la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi epidermica tossica, che in alcuni casi sono state letali. In totale, quasi tre segnalazioni su quattro riguardavano eventi gravi.

Sull’uso degli inibitori della pompa protonica si può leggere anche il minidossier, scaricabile qui

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Gli inibitori di pompa protonica sono tra i farmaci più prescritti a livello globale per la loro attività di protezione sullo stomaco, ma la realtà è che il loro utilizzo è molto spesso o inappropriato o prolungato oltre il necessario.
Basti pensare che solo in Italia, stando ai dati più aggiornati del 2023, la spesa complessiva annua per questi farmaci ha superato i 705 milioni di euro.
A preoccupare è l’uso crescente che avviene con l’età: oltre il 60% degli ultraottantacinquenni assume un inibitore di pompa protonica, segno di una tendenza alla cronicizzazione della terapia nelle fasce d’età più avanzate.
Sebbene questo andamento possa essere in parte attribuito alla maggiore incidenza di malattie dello stomaco con l’età, una quota rilevante risulta non giustificata sul piano clinico. Si stima infatti che, a seconda del contesto assistenziale, fino all’85% delle persone trattate con questi farmaci non abbia alcuna reale necessità di prenderli.
Di questo si occupa nel dettaglio il terzo numero dei Minidossier di COSIsiFA che illustra le raccomandazioni per una terapia appropriata e per una riduzione ragionata dell’uso degli inibitori di pompa (deprescrizione).

I rischi da non sottovalutare

Sebbene ben tollerati, gli inibitori di pompa protonica non sono esenti da rischi, soprattutto in caso di uso prolungato. Tra gli effetti avversi più comuni si annoverano:

• cefalea
• nausea
• dolore addominale
• diarrea.

Un utilizzo cronico superiore all’anno, non indicato in molti casi, può avere conseguenze negative per la salute.
Non bisogna dimenticare poi che questi farmaci possono interferire con l’assorbimento di altri, compromettendone l’efficacia terapeutica e ridurre l’assorbimento di nutrienti essenziali come il magnesio e la vitamina B12, contribuendo all’insorgenza di ulteriori problematiche e potenzialmente innescando il ricorso ad altri farmaci per correggere questi deficit (è la cosiddetta cascata prescrittiva).

Le note AIFA 1 e 48

Per promuovere un uso razionale di questi farmaci, prevedendone la prescrizione solo quando effettivamente necessaria, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha introdotto da tempo due Note:

• la Nota 1 che fornisce indicazioni sull’uso appropriato degli inibitori di pompa protonica in relazione a farmaci che possono causare danni gastrici
• la Nota 48 che stabilisce i criteri per l’uso di questi farmaci nel trattamento di condizioni come l’ulcera peptica e la malattia da reflusso gastroesofageo.

In entrambi in casi la raccomandazione è di indicare l’uso di questi farmaci per un periodo limitato di tempo, di massimo 8 settimane, salvo necessità cliniche documentate per l’uso prolungato.

La deprescrizione: una scelta possibile e sicura

Spesso il vero ostacolo alla sospensione di questi farmaci non è clinico, ma legato alla preoccupazione dei pazienti, e non solo, che temono che l’interruzione della cura possa far ricomparire i sintomi della malattia per cui è stato prescritto il farmaco. È importante fare chiarezza perché le cose non stanno così: la deprescrizione, infatti, contribuisce a ridurre l’incidenza di effetti collaterali e di interazioni farmacologiche, a patto che sia graduale, nella maggior parte dei casi senza accompagnarsi alla ricomparsa dei sintomi.
È vero infatti che l’interruzione brusca di questi farmaci può causare un “effetto rimbalzo”, caratterizzato da iperacidità, reflusso e bruciore di stomaco, segnali che inducono il paziente a riprenderne l’assunzione. Tuttavia, questo fenomeno può essere evitato adottando un approccio alla sospensione progressivo che, oltre a tutelare il benessere del paziente, comporta benefici anche in termini di spesa sanitaria.

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