Il tumore al seno dopo i 70 anni d’età

Si stima che una donna su mille dai settanta anni in su abbia un tumore al seno, tanto che più del 30% dei casi di tumore al seno sarebbero diagnosticati proprio a 70 anni o oltre.
Ciò pone due problemi. Il primo è la situazione di queste donne che spesso hanno anche altre malattie (comorbilità), per cui prendono diversi farmaci, e possono essere considerate in molti casi fragili. Il secondo è che le ricerche condotte sull’efficacia delle varie terapie antitumorali in questa fascia d’età sono ancora scarse: si stima infatti che negli studi controllati e randomizzati per valutare efficacia e sicurezza dei farmaci contro il tumore della mammella le donne con 70 o più anni siano al massimo il 10-15% del totale delle partecipanti. Per questo motivo non è sempre facile sapere con certezza se una terapia può essere considerata efficace e sicura nelle donne anziane con tumore al seno.

La terapia ridotta

A causa della comorbilità e della fragilità molte donne, dopo l’intervento chirurgico di asportazione del tumore al seno, vengono trattate con terapie più “blande” rispetto a quelle standard definite ideali (per esempio si ricorre all’immunoterapia senza associarla alla chemioterapia, oppure si riduce il numero di cicli di terapia).
La domanda che si sono posti alcuni ricercatori giapponesi è se questo approccio di riduzione (definito de-escalation) garantisca comunque un efficacia simile sul controllo della malattia tumorale.
Sono state valutate retrospettivamente, recuperando le cartelle cliniche, 400 donne con tumore al seno che avevano ricevuto, in base alle loro condizioni generali di salute, o il trattamento standard oppure il trattamento ridotto. L’obiettivo era vedere se negli anni successivi all’intervento si aveva una ricomparsa (recidiva) della malattia.
In entrambi i gruppi di donne la recidiva del tumore al seno è stata rara e comunque non ci sono state differenze significative sulla base del trattamento (standard o ridotto), quanto meno nelle forme di tumore etichettate come meno aggressive.

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Il ricorso ai prodotti naturali

Per alleviare questi disturbi, alcune donne si orientano verso prodotti cosiddetti naturali, nella errata convinzione che siano sempre innocui, in particolare verso preparati a base di Cimicifuga racemosa (nota anche come black cohosh). Se il suo impiego è riconosciuto nelle donne in menopausa, la situazione cambia quando si parla di donne con tumore della mammella in trattamento ormonale.
Il nuovo Minidossier di COSIsiFA fa il punto sugli studi clinici condotti per valutarne l’efficacia e la sicurezza in questo specifico contesto, che sono spesso di piccole dimensionie con limiti importanti.
La realtà è che non esistono prove robuste di efficacia, mentre i dati di sicurezza sono poco noti, soprattutto nel lungo periodo. Inoltre, non mancano in letteratura scientifica casi di epatotossicità associati all’uso di cimicifuga, anche gravi, e altre reazioni avverse come disturbi gastrointestinali, sanguinamenti uterini e dolore mammario.

La posizione dell’Agenzia Europea dei Medicinali

Alla luce delle incertezze, l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) raccomanda espressamente che le donne con tumore al seno evitino l’uso di prodotti a base di cimicifuga per trattare i disturbi della menopausa associati alle terapie ormonali.

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Solo la chemioterapia o anche il bisturi?

Un gruppo di oncologi giapponesi ha condotto uno studio controllato e randomizzato che ha coinvolto oltre 400 donne con un tumore al seno che è stato diagnosticato in fase già avanzata, quando cioè il tumore si era diffuso non solo localmente ma anche a distanza in altri organi (metastasi). La scelta di cura in questi casi prevede sempre il ricorso alla chemioterapia con l’intento di agire su tutte le sedi di malattia per controllarne la progressione. Si discute invece se sia opportuno essere più invasivi e proporre cioè di asportare anche chirurgicamente il tumore, come viene fatto quando la malattia viene diagnosticata in fase precoce.
I risultati della ricerca giapponese indicano che in questa situazione l’aggiunta dell’intervento chirurgico alla terapia con farmaci non allunga la sopravvivenza globale. La chemioterapia svolge la sua azione e l’aggiunta del bisturi comporta solo per la donna il fastidio e le conseguenze di un intervento chirurgico.

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Che cosa si sa al riguardo

Secondo i pochi dati presenti in letteratura scientifica, la maggior parte delle donne sopravvissute a un tumore al seno riferisce di avere avuto problemi sessuali o comunque di avere un’attività sessuale ridotta. In particolare segnalano il calo del desiderio, tanto che tra il 30 e il 60% delle donne con tumore al seno dichiarano di essere sessualmente inattive.
Le donne che hanno un tumore ginecologico indicano invece nei problemi fisici la ragione più comune per cui preferiscono non avere un’attività sessuale.

Le motivazioni e i risultati dello studio

Le donne che devono sottoporsi a cicli di chemioterapia vanno incontro a diversi effetti avversi (stanchezza, nausea, neuropatie) che interferiscono con le attività della vita quotidiana, tra cui l’attività sessuale. Di solito si raccomanda di cercare di svolgere le attività quotidiane per quanto si riesca al fine di consentire una ripresa migliore dalla malattia, ma quasi mai i consigli includono la sfera sessuale.
Per questo un gruppo di ricercatrici statunitensi ha condotto uno studio per valutare quale sia il livello di attività sessuale, di desiderio sessuale e di soddisfazione sessuale in una sessantina di donne (età media 59 anni) che avevano iniziato una chemioterapia per un tumore al seno o per un tumore di utero o ovaie. L’indagine prevedeva la compilazione di un questionario che veniva consegnato loro all’inizio del primo ciclo di chemioterapia e poi ogni tre mesi fino all’anno, una volta terminate le cure.
Quasi la metà delle donne (44,8%) ha risposto almeno una volta alla domanda specifica del questionario di essere stata sessualmente attiva durante le cure. A distanza di un anno dalla terapia, le donne che erano state attive durante il trattamento avevano una maggiore probabilità di esserlo e inoltre dopo un anno avevano un maggior desiderio sessuale rispetto a quelle che non avevano avuto attività sessuale durante le cure (l’88,5% rispondeva di provare desiderio sessuale rispetto al 31,3%) e una maggiore soddisfazione sessuale.

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Dove nasce l’idea di usare le statine

Molte delle donne con tumore al seno hanno una certa età e spesso hanno anche problemi cardiovascolari per cui non è raro che siano in terapia con una statina. Ciò ha permesso di osservare che le donne con tumore al seno e in trattamento con una statina potrebbero avere in realtà qualche beneficio dal farmaco, con una riduzione della mortalità associata al tumore e del rischio che si ripresenti.
A questa osservazione si affiancano anche alcuni dati di laboratorio da cui emerge che le statine sono in grado di bloccare la proliferazione cellulare e avrebbero anche proprietà immunomodulatrici.

I risultati della revisione sistematica

Poiché finora i dati al riguardo erano sporadici e derivati da diversi studi, si è deciso di condurre una revisione sistematica che ha raccolto gli studi pubblicati in letteratura scientifica sull’argomento in modo da riunirli in una cosiddetta metanalisi per avere informazioni più certe su questo supposto effetto protettivo.
In totale sono stati selezionati una quarantina di studi per un totale di quasi settecentomila donne con un tumore della mammella.
I risultati sembrano confermare l’effetto positivo delle statine: le donne in terapia avevano infatti un effetto protettivo rispetto alla mortalità da tumore al seno e al rischio di ricomparsa della malattia dopo il trattamento antitumorale. Si è osservato anche che non tutte le statine garantivano lo stesso effetto, ma dipendeva dalle loro caratteristiche.

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La possibile azione delle statine sul tumore

Alcuni studi osservazionali, per lo più retrospettivi ma alcuni anche prospettici, hanno avanzato l’ipotesi che le pazienti con tumore della mammella già in trattamento con una statina per la riduzione del rischio cardiovascolare possano trarne una sorta di protezione nei confronti della neoplasia.
A questa osservazione si affiancano i dati sul meccanismo d’azione delle statine. Queste infatti inibiscono l’HMGCR, l’enzima limitante la via metabolica del mevalonato che guarda caso è iperespressa nelle cellule del tumore della mammella. A ciò si aggiunge che in vitro le statine avrebbero effetti pleiotropici, tra cui l’induzione dell’apoptosi cellulare e il blocco della proliferazione cellulare, oltre a proprietà immunomodulatrici.
Ci sono quindi elementi di partenza sufficienti per ipotizzare che le statine possano avere una qualche utilità nella terapia del tumore della mammella.

I risultati della ricerca

Nella revisione sistematica sono stati selezionati 34 studi osservazionali, 29 dei quali retrospettivi e 5 prospettici, per un totale di 689.990 donne con tumore della mammella.
I risultati della metanalisi indicano che le donne che assumevano statine avevano una riduzione del rischio di morte (hazard ratio 0,81, limiti di confidenza al 95% da 0,75 a 0,87) e del rischio di recidiva di tumore (hazard ratio 0,81, limiti di confidenza al 95% da 0,74 a 0,89).
Il maggiore effetto protettivo si aveva con le statine lipofiliche (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, pitavastatina) piuttosto che con le statine idrofiliche (rosuvastatina, pravastatina).

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Che cosa sono gli inibitori dell’aromatasi

Gli inibitori dell’aromatasi sono farmaci spesso impiegati nelle donne con un tumore al seno grazie alla loro azione endocrina: bloccano infatti un enzima, l’aromatasi appunto, che è fondamentale per la produzione degli estrogeni nell’organismo, in tal modo riducono gli ormoni femminili che tenderebbero invece a stimolare la crescita del tumore.
Sono farmaci di solito abbastanza ben tollerati, che hanno comunque effetti collaterali che possono indurre ad abbandonare la terapia come la nausea, le vampate di calore, la stanchezza, i dolori articolari. Alcune donne hanno segnalato anche una aumentata frequenza di problemi cognitivi.

Lo studio italiano

Per valutare se veramente questi farmaci possano interferire negativamente con le funzioni cognitive, uno studio multicentrico italiano ha valutato 77 donne con un tumore al seno in fase iniziale che sono state trattate per 12 mesi con un inibitore delle aromatasi.
Prima delle terapia è stata fatta una valutazione delle funzioni cognitive delle partecipanti, valutazione che è stata rifatta a distanza di un anno per vedere se ci fossero peggioramenti.
In effetti a distanza di un anno due donne su tre hanno riferito la sensazione soggettiva di avere difficoltà cognitive. Se però si valutava la situazione oggettivamente la loro performance neuropsicologica era sovrapponibile a quella precedente alla terapia, a significare che il farmaco non peggiorava le funzioni cognitive.
In realtà è emersa una differenza tra le donne che erano state trattate in passato anche con una chemioterapia e quelle che invece avevano usato solo la terapia endocrina: le prime infatti riferivano più spesso di avere problemi di memoria. Sembra quindi che sia la chemioterapia e non la terapia endocrina con inibitori dell’aromatasi a incidere sulle funzioni cognitive

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