I risultati osservati in Toscana

Nella coorte presa in esame i ricoveri sono passati da oltre 175 casi medi stagionali a meno di 30, con una riduzione superiore all’80% dei ricoveri in reparto e superiore al’85% dei ricoveri in terapia intensiva. In particolare le ospedalizzazioni si sono ridotte dell’82,1% tra i neonati eleggibili per l’immunizzazione, dell’83,2% tra quelli nati durante la stagione dell’RSV e dell’81,5% tra quelli nati prima dell’inverno; i ricoveri in terapia intensiva sono calati rispettivamente in queste tre categorie dell’85,2%, dell’84,0% e dell’86,8%.
La copertura regionale della campagna è stata intorno al 90%. Nel periodo osservato è stata inoltre riportata una riduzione degli indicatori di gravità respiratoria, con assenza di ricorso all’intubazione nei neonati ricoverati.

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Infezioni urinarie ricorrenti: la questione

Il problema sollevato dai ricercatori canadesi è duplice: da un lato è necessario ridurre il ricorso a profilassi prolungate con antibiotici per contenere l’antimicrobico resistenza, dall’altro occorre definire quali bambini potrebbero trarre maggior benefici dagli antibiotici. In questa prospettiva, lo studio ha descritto il profilo clinico di 107 bambini con infezioni ricorrenti delle vie urinarie e ha valutato l’uso di antibiotici e la frequenza di resistenza batterica nelle infezioni che si verificano nonostante la profilassi.

Risultati e rischio di infezioni

La maggior parte dei bambini aveva condizioni anatomiche tali da esporli a un rischio elevato di infezioni ricorrenti delle vie urinarie, in particolare:

• reflusso vescico-ureterale
• vescica neurologica/spina bifida
• duplicazioni del sistema escretore
• ostruzione del giunto pielo-ureterale.

L’87% dei bambini è stato trattato con antibiotici, spesso per periodi prolungati e talvolta con più antibiotici nel tempo. Circa il 70% dei bambini trattati ha sviluppato infezioni urinarie dovute a batteri resistenti ad almeno un farmaco, mentre il 41% aveva infezioni dovute a batteri resistenti a più farmaci (≥3 classi di antibiotici).

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Lo studio

L’efficacia dei farmaci è stata valutata considerando le variazioni dei principali indicatori cardiometabolici dopo circa 6 mesi di trattamento (durata mediana) confrontando i risultati con il placebo.
L’analisi ha rilevato riduzioni significative di:

• emoglobina glicata (-0,44%, limiti di confidenza al 95% da -0,68% a -0,21%)
• glicemia a digiuno (-9,92 mg/dl limiti di confidenza al 95% da -16,20 a -3,64)
• peso corporeo (-3,02 kg limiti di confidenza al 95% da -4,98 a -1,06)
• indice di massa corporea (-1,45 kg/m2, limiti di confidenza al 95% da -2,40 a -0,49)
• pressione sistolica (-2,73 mmHg, limiti di confidenza al 95% da -4,04 a -1,43).

A fronte di ciò però è stato osservato un aumento degli effetti avversi gastrointestinali rispetto al placebo, mentre non sono state osservate differenze significative riguardo a ideazione o comportamenti suicidari che erano stati segnalati in alcuni casi.

I limiti dello studio

Gli studi considerati prevedevano una durata mediana del trattamento di circa sei mesi. Ciò limita la possibilità di valutarne efficacia e sicurezza nel medio-lungo periodo.
Non va trascurato infatti che altri studi hanno riportato una perdita di efficacia nel tempo degli agonisti GLP-1, forse a causa di una scarsa aderenza alla terapia (vedi news Agonisti del recettore GLP-1 in età pediatrica e vedi news Obesità nei bambini serve un farmaco?). Inoltre la mancanza di un follow up a lungo termine non consente di valutare l’eventuale comparsa di effetti avversi tardivi.

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I risultati

Tra i partecipanti circa il 3% ha manifestato sintomi psicotici, un disturbo psicotico o un disturbo bipolare. Il rischio di psicosi risultava significativamente più alto negli esposti alle amfetamine rispetto al metilfenidato (odds ratio 1,57, limiti di confidenza al 95% da 1,15 a 2,16).
L’analisi per sottogruppi ha mostrato una prevalenza più alta di sintomi psicotici:

• negli studi condotti negli Stati Uniti
• negli studi con follow up più lunghi.

Inoltre, la comparsa di psicosi era associata a:

• sesso femminile
• campioni dello studio di piccole dimensioni
• dosi più elevate di stimolanti somministrate.

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La possibile azione delle statine sul tumore

Alcuni studi osservazionali, per lo più retrospettivi ma alcuni anche prospettici, hanno avanzato l’ipotesi che le pazienti con tumore della mammella già in trattamento con una statina per la riduzione del rischio cardiovascolare possano trarne una sorta di protezione nei confronti della neoplasia.
A questa osservazione si affiancano i dati sul meccanismo d’azione delle statine. Queste infatti inibiscono l’HMGCR, l’enzima limitante la via metabolica del mevalonato che guarda caso è iperespressa nelle cellule del tumore della mammella. A ciò si aggiunge che in vitro le statine avrebbero effetti pleiotropici, tra cui l’induzione dell’apoptosi cellulare e il blocco della proliferazione cellulare, oltre a proprietà immunomodulatrici.
Ci sono quindi elementi di partenza sufficienti per ipotizzare che le statine possano avere una qualche utilità nella terapia del tumore della mammella.

I risultati della ricerca

Nella revisione sistematica sono stati selezionati 34 studi osservazionali, 29 dei quali retrospettivi e 5 prospettici, per un totale di 689.990 donne con tumore della mammella.
I risultati della metanalisi indicano che le donne che assumevano statine avevano una riduzione del rischio di morte (hazard ratio 0,81, limiti di confidenza al 95% da 0,75 a 0,87) e del rischio di recidiva di tumore (hazard ratio 0,81, limiti di confidenza al 95% da 0,74 a 0,89).
Il maggiore effetto protettivo si aveva con le statine lipofiliche (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, pitavastatina) piuttosto che con le statine idrofiliche (rosuvastatina, pravastatina).

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La terapia sistemica nella dermatite atopica

La terapia sistemica è indicata solo nei casi in cui la dermatite atopica non sia controllata adeguatamente con la terapia topica o con la fototerapia.
Per la terapia sistemica le linee guida raccomandano, come primo passo, l’impiego dei farmaci convenzionali, che comprendono ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile e corticosteroidi. Questi farmaci vengono utilizzati soprattutto nei casi refrattari o come terapia ponte, in attesa dell’effetto dei farmaci a più lenta insorgenza d’azione.
Nei bambini con dermatite atopica grave le linee guida indicano la ciclosporina come opzione terapeutica di riferimento, ma va considerato che in Italia il suo uso in età pediatrica è off-label.
Qualora la risposta ai trattamenti convenzionali risulti insufficiente, è possibile passare, in seconda linea, ai farmaci biologici o agli inibitori di JAK.

I farmaci biologici

Tra i biologici, il dupilumab è indicato negli adulti, negli adolescenti e nei bambini a partire dai 6 mesi di età e il lebrikizumab dai 12 anni.
Questi farmaci agiscono in modo selettivo sui principali mediatori dell’infiammazione di tipo 2, determinando una riduzione di prurito, lesioni cutanee e disturbi del sonno, con un miglioramento della qualità di vita.
In molti casi consentono inoltre di ridurre o sospendere l’uso continuativo dei corticosteroidi topici.

Gli inibitori di JAK

Gli inibitori delle Janus chinasi (JAK) come abrocitinib, baricitinib e upadacitinib modulano la trasmissione intracellulare dei segnali infiammatori.
Il baricitinib è stato approvato anche in Italia per il trattamento della dermatite atopica nei bambini dai due anni di età, mentre abrocitinib e upadacitinib possono essere impiegati dai 12 anni in su.
Grazie alla rapidità d’azione e alla somministrazione orale, questi farmaci sono una valida alternativa o complemento ai biologici, pur richiedendo un monitoraggio periodico per il possibile rischio, seppur basso, di alterazioni ematiche e dislipidemie.

Le donne in gravidanza

Le linee guida forniscono anche indicazioni sull’uso dei farmaci sistemici in gravidanza, raccomandando come prima scelta la ciclosporina, previa attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.
L’impiego di azatioprina può essere considerato solo nelle donne già in trattamento prima del concepimento e in assenza di alternative, mentre i farmaci biologici e gli inibitori di JAK non sono raccomandati, per la mancanza di dati di sicurezza.

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Le strategie profilattiche attuali

Considerato che l’RSV è una delle principali cause di infezioni respiratorie gravi e di ospedalizzazione nei lattanti, le strategie profilattiche messe in atto per prevenire l’infezione sono cruciali per ridurre il rischio di contagio.
Le raccomandazioni ufficiali dell’OMS per la prevenzione dell’RSV prevedono due strategie:

• la vaccinazione materna durante la gravidanza (dalla 28a settimana di gestazione)
• la somministrazione di un anticorpo monoclonale (il nirsevimab) direttamente al neonato alla nascita entro la dimissione a tutti i bambini o eventualmente solo a quelli che nascono nel periodo del virus

Per approfondire ulteriormente leggi anche il documento ufficiale dell’OMS e le news pubblicata su Infarmaco, Le raccomandazioni dell’OMS per proteggere i neonati dal virus respiratorio sinciziale, Un anticorpo monoclonale contro il virsu respiratorio sinciziale).

Lo studio

Per valutare la sicurezza di un nuovo vaccino vivo attenuato contro l’RSV, somministrato per via intranasale, è stato condotto uno studio controllato e randomizzato di fase I/II, in 26 centri distribuiti tra Stati Uniti, Cile e Honduras. Sono stati arruolati 180 bambini randomizzati a ricevere due dosi del vaccino a basso dosaggio (LD) somministrate a distanza di 56 giorni l’una dall’altra, oppure due dosi del vaccino ad alto dosaggio (HD) oppure al placebo,.
Nella prima mezz’ora dalla somministrazione delle due dosi di vaccino non sono stati segnalati eventi avversi in nessuno dei partecipanti.
A distanza di quattro settimane su specifica richiesta dei ricercatori ai genitori sono stati riportati eventi avversi sia locali (rinorrea e congestione nasale) sia sistemici (febbre, irritabilità, perdita di appetito, sonnolenza, vomito). Le reazioni locali sono state per lo più lievi e transitorie, con frequenze simili tra i gruppi a basso dosaggio, alto dosaggio e placebo (83,1%, 74,5% e 68,9% dei casi dopo la prima dose e 75,6%, 77,8% e 55,6% dei casi dopo la seconda).
La frequenza di reazioni sistemiche era analoga nei tre gruppi di studio (79,7%, 73,2% e 77,0%).
Sul piano dell’efficacia, trattandosi di uno studio di fase I-II ci si è limitati a valutare la capacità del vaccino di indurre una risposta anticorpale: i titoli medi di anticorpi neutralizzanti sono aumentati in modo significativo dopo la vaccinazione, particolarmente dopo la seconda dose.

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Uno studio per indagare l’aderenza alla terapia anti glaucoma

Uno studio osservazionale condotto in Lombardia che ha coinvolto 10.515 persone affette da glaucoma di età pari o superiore ai 50 anni, ha analizzato l’utilizzo dei farmaci anti glaucoma, i tassi di aderenza e i predittori di modifica o interruzione della terapia. I pazienti inclusi avevano ricevuto almeno tre prescrizioni consecutive di farmaci anti glaucoma nel 2010, con follow up fino al 31 dicembre 2018.
Le terapie iniziali più utilizzate erano i betabloccanti (37,8%), le combinazioni di timololo (26,2%) e gli analoghi della prostaglandina (25,2%). Dallo studio è emerso che solo il 41,0% dei partecipanti è stato aderente alla terapia, mentre il 73,4% ha modificato o interrotto il trattamento iniziale durante il periodo di osservazione.
L’età avanzata e la polifarmacoterapia cronica sono emerse come i principali predittori di mancata aderenza alla terapia, associandosi a un rischio più elevato di modifica (hazard ratio – HR età avanzata 1,16, limiti di confidenza al 95% da 1,09 a 1,25; HR polifarmacoterapia 1,12, limiti di confidenza al 95% da 1,07 a 1,17) o interruzione del trattamento (HR età avanzata 1,25, limiti di confidenza al 95% da 1,16 a 1,34; HR polifarmacoterapia 1,21, limiti di confidenza al 95% da 1,15 a 1,27).
Tra le diverse classi farmacologiche, gli analoghi delle prostaglandine e i betabloccanti si associavano a una maggiore aderenza terapeutica, con un rischio inferiore di modifica o interruzione rispetto ad altre classi di farmaci.

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Uno studio per valutare i benefici della deprescrizione

Per rispondere a questa domanda è stata condotta una revisione sistematica con metanalisi che ha incluso 17 studi pubblicati tra il 2019 e il 2024.
Chi ha partecipato ai programmi di deprescrizione ha assunto, in media, 0,14 farmaci in meno rispetto al gruppo di confronto, un risultato statisticamente significativo anche se di entità modesta (limiti di confidenza al 95% da −0,27 a −0,01).
La deprescrizione non consentiva invece una riduzione significativa della percentuale di anziani che faceva uso di almeno un farmaco potenzialmente inappropriato (odds ratio 0,92, limiti di confidenza al 95% da 0,74 a 1,14).
In altre parole, i programmi di deprescrizione sembrano ridurre lievemente il numero complessivo di farmaci assunti, ma il loro impatto sull’appropriatezza terapeutica resta incerto.

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La desmopressina da sola

Una revisione della Cochrane Collaboration ha identificato 95 studi per un totale di 8.473 partecipanti: la desmopressina rispetto al placebo riduceva significativamente il numero di notti bagnate a settimana (in media due in meno), con un aumento della probabilità di raggiungere 14 notti asciutte consecutive (rischio relativo 3,18, limiti di confidenza al 95% da 1,75 a 5,80). Il profilo di sicurezza era buono, con effetti collaterali lievi (cefalea, disturbi gastrointestinali, vertigini).
Rispetto alla terapia con sistemi di allarme otteneva i medesimi risultati, senza differenze significative nel numero di notti bagnate.

La desmopressina in associazione

Secondo un’altra revisione con metanalisi, che ha preso in esame 23 studi randomizzati per un totale di 1.658 bambini e adolescenti con enuresi notturna, la combinazione di desmopressina con farmaci anticolinergici (in particolare propiverina, solifenacina o tolterodina) sembrava aumentare le probabilità di ottenere una risposta completa rispetto alla sola desmopressina. Tuttavia, nessuna delle combinazioni analizzate ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di ricadute dopo la sospensione del trattamento.

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