L’accettabilità della terapia

Quando si sviluppano farmaci per i bambini occorre trovare un equilibrio tra efficacia terapeutica e accettabilità. Oltre alla palatabilità (leggi anche L’importanza del sapore dei farmaci) e quindi al sapore che lascia la medicina, un aspetto da considerare è il colore delle compresse e delle formulazioni liquide.
Proprio come accade con gli alimenti, il colore, e più in generale la presentazione della forma farmaceutica, può infatti orientare le aspettative di chi deve prendere il farmaco. Non va dimenticato però che la scelta del colore viene guidata anche da esigenze pratiche in quanto può contribuire a proteggere principi attivi sensibili alla luce, favorire il riconoscimento del prodotto, distinguere dosaggi o formulazioni diverse e ridurre il rischio di errori nell’assunzione.

L’effetto del colore sui bambini

Se negli adulti diversi studi hanno già mostrato che il colore può influenzare percezioni, emozioni, aderenza e perfino gli effetti attesi del trattamento, nei bambini i dati erano finora molto limitati. Per approfondire questo aspetto, un gruppo di ricercatori ha proposto un questionario online a bambini e ragazzi fra i 3 e i 18 anni d’età, tradotto in cinque lingue e diffuso in diversi Paesi. Hanno risposto al questionario in 382. L’obiettivo era raccogliere direttamente il punto di vista dei partecipanti sul colore delle medicine per bocca, sia liquide (sciroppi) sia solide (capsule e compresse).
Dai risultati emerge che il colore non è percepito in modo neutro. Molti bambini associano infatti alcuni colori a sapori precisi: il rosa richiama spesso gusti dolci o alla fragola, l’arancione il sapore d’arancia, mentre i colori neutri come il bianco o il trasparente evocano più facilmente l’idea di un gusto assente, delicato o poco marcato. Per le formulazioni liquide, i colori più apprezzati sono risultati il rosa (23%), il trasparente/incolore (16,5%) e il blu (15,2%). Per le formulazioni solide, i colori preferiti sono stati il bianco (29,1%), il rosa (18%) e il blu (12,5%).

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Il rimpianto della scelta fatta

Oltre la metà dei casi di cancro e delle relative morti si verificano nelle persone anziane. Ciononostante negli studi clinici condotti per valutare l’efficacia dei farmaci gli anziani sono spesso sotto rappresentati, per cui restano dubbi in particolare sulla sicurezza e tollerabilità delle cure, considerato che spesso si tratta di pazienti fragili, con altre malattie per le quali prendono già numerosi farmaci.
Negli ultimi anni si è sempre più posta l’attenzione sulla persona per valutare le scelte terapeutiche soppesando benefici e rischi anche rispetto alla situazione generale. Tra gli altri parametri di cui si è cominciato a tenere conto c’è l’opinione del malato sulla scelta terapeutica fatta a distanza di qualche mese dall’inizio, quando cioè si possono considerare i primi risultati ottenuti ma anche gli effetti delle cure sulla qualità di vita.
Un’indagine statunitense ha analizzato quello che si chiama il “rimpianto della scelta” fatta, se cioè a distanza di tempo si ritiene che forse sarebbe stato meglio non iniziare le cure. La valutazione di questo parametro, prettamente soggettivo e legato alla singola persona, è particolarmente rilevante quando si propone una cura a un anziano con una malattia tumorale già in fase avanzata, in cui l’efficacia delle terapie si riduce.
A oltre 600 pazienti con queste caratteristiche a distanza di tre mesi dall’inizio della cura proposta è stato somministrato un questionario che richiedeva quanto si fosse o meno d’accordo su cinque affermazioni: “Penso che iniziare la terapia sia stata la scelta giusta”, “Mi pento della scelta che è stata fatta”, “Avrei fatto la stessa scelta se mi trovassi nuovamente in questa situazione”, “La scelta fatta mi ha causato un sacco di problemi”, “La decisione presa è stata saggia”.
Ebbene quasi i tre quarti dei partecipanti hanno mostrato un pentimento sulla scelta fatta, che in un quinto dei casi era assoluto e negli altri meno deciso. A pentirsi di avere accettato di iniziare una terapia sono stati soprattutto, come attendibile, i pazienti che hanno avuto più effetti avversi associati alle terapie o che avevano le forme più avanzate di malattia.

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Il legame rene e ipertensione

Nei bambini e nei giovani con malattia renale cronica i reni fanno più fatica a filtrare il sangue in modo corretto e a eliminare acqua e sodio in eccesso. Questo porta a un aumento dei liquidi in circolo e favorisce l’aumento della pressione arteriosa. A sua volta, la pressione alta danneggia i piccoli vasi sanguigni e i filtri del rene, riducendone ulteriormente la capacità di funzionare bene. Si crea così un circolo vizioso: il rene malato favorisce lo sviluppo di ipertensione e l’ipertensione accelera il danno renale.
Si stima che nel mondo ci siano sette milioni e mezzo di giovani con meno di 20 anni che convivono con un’insufficienza renale cronica.

I farmaci antipertensivi nei bambini

Nei bambini con malattia renale e ipertensione i farmaci più usati appartengono soprattutto a due classi: quelli che agiscono sul sistema renina-angiotensina (ACE inibitori e sartani) e i calcioantagonisti che agiscono invece dilatando i vasi sanguigni.
Ma quale di queste due classi di farmaci è preferibile? Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori statunitensi ha confrontato nella pratica clinica quotidiana i due approcci terapeutici.
Sono stati valutati oltre 2.700 bambini e adolescenti: circa 1.700 erano stati trattati con farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina e un migliaio con calcioantagonisti. Dall’analisi è emerso che il rischio di peggioramento dell’insufficienza renale cronica, fino al ricorso alla dialisi, era significativamente inferiore in chi era stato trattato con i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina piuttosto che con i calcioantagonisti.

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Le raccomandazioni dell’UE

Le Raccomandazioni dell’UE per combattere la diffusione della antibiotico resistenza secondo un approccio One Health (“una sola salute”, che mette insieme la salute umana, quella animale e quella dell’ambiente) sottolineano l’importanza di un controllo degli alimenti. Ciò non si limita al controllo delle carni, ma anche a quello di frutta e verdura. In particolare la presenza nelle acque reflue degli antibiotici usati per uso umano e animale fa sì che questi siano diffusi nell’ambiente a concentrazioni subletali per i batteri, che in tal modo grazie a questa pressione selettiva possono sviluppare forme di resistenza. Questi batteri resistenti possono poi ritrovarsi su frutta e vegetali e arrivare così sulle nostre tavole.
Ciononostante la normativa europea al momento non contempla alcuna raccomandazione riguardo ai controlli microbiologici su frutta e verdure fresche, né prevede che venga fatta una ricerca a campione di batteri resistenti agli antibiotici nei vegetali a uso umano per garantirne la sicurezza ai consumatori.

Uno studio italiano

Per capire quanto sia diffusa la presenza di batteri resistenti agli antibiotici su frutta e verdura fresche è stata condotta in Italia una ricerca che ha analizzato 52 campioni di frutta e verdura (comprese le confezioni di verdure pronte all’uso, come i sacchetti di insalata).
Ebbene una percentuale significativa dei campioni ospitava batteri resistenti agli antibiotici. Mentre alcuni batteri, come le temute salmonelle, erano del tutto assenti, altri enterobatteri erano presenti nel 70% dei campioni e nella metà dei casi si trattava di ceppi microbici resistenti agli antibiotici.

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L’uso degli integratori tra gli anziani è diffuso

Dalla revisione emerge che il ricorso agli integratori varia dal 23% all’82,5% a seconda delle popolazioni studiate e che nel 29-40% dei casi gli anziani assumono già cinque o più farmaci da prescrizione, con un carico farmacologico elevato.
Le potenziali interazioni tra integratori e farmaci sono numerose, ma gli effetti avversi clinicamente più significativi si concentrano su alcune combinazioni ad alto rischio che coinvolgono principalmente:

• integratori con proprietà anticoagulanti o antiaggreganti, come aglio, Ginkgo biloba e olio di pesce, che possono potenziare l’effetto di farmaci antitrombotici come il warfarin e l’acido acetilsalicilico, aumentando il rischio di sanguinamenti
• minerali come calcio e ferro che legandosi ad alcuni farmaci possono ridurne l’assorbimento intestinale, compromettendo l’efficacia di terapie essenziali come la levotiroxina per l’ipotiroidismo, o alcuni betabloccanti per le malattie di cuore.

Il nodo della comunicazione tra medico e paziente

C’è un fattore che rende tutto più complesso: la comunicazione con il medico, o meglio la sua assenza. La revisione conferma un dato già noto e cioè che molti anziani non riferiscono al medico l’uso di integratori per i motivi più disparati: non li considerano alla stregua di medicinali, li ritengono innocui perché naturali, dimenticano di menzionarli o semplicemente temono una reazione negativa da parte del medico.
D’altra parte, anche i medici non sempre chiedono ai pazienti se fanno sull’uso di integratori o prodotti da banco, perfino quando il paziente dichiara di ricorrere a medicine complementari e alternative.
Il risultato è una storia clinica incompleta per cui nessuno, eccetto il paziente, possiede un quadro realmente completo di ciò assume ogni giorno ed è proprio in questa zona grigia che si insinuano i rischi.

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La comunicazione degli effetti negativi

È importante che il pediatra chiarisca tutti i dubbi dei genitori ed eventualmente del ragazzo spiegando non solo i benefici della terapia ma anche i possibili effetti indesiderati. Questa comunicazione, però, deve essere gestita con attenzione perché può aumentare le aspettative negative, cioè alimentare timori e compromettere l’aderenza alla cura.
Ma i pediatri sono davvero preparati a comunicare in modo efficace tali aspetti? Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori olandesi ha condotto un’indagine nazionale su oltre 400 pediatri.

I risultati dell’indagine

Dallo studio è emerso che meno di 7 pediatri su 100 hanno ricevuto, nel corso degli studi universitari, una formazione specifica sulla comunicazione degli effetti negativi delle terapie. È emersa inoltre una notevole variabilità nel modo in cui le informazioni sui possibil effetti avversi dei farmaci prescritti vengono fornite.
Quasi la metà dei partecipanti ha riferito di non chiedere mai ai genitori se desiderino avere informazioni sugli effetti avversi della terapia. E proprio questi pediatri erano anche quelli meno propensi ad affrontare l’argomento al momento della prescrizione.
Lo studio ha indagato anche l’effetto nocebo, cioè il fenomeno per cui aspettative negative (dovute alle informazioni sui possibili effetti avversi) possano favorire la comparsa o l’intensificazione di sintomi indesiderati. Solo poco più di 4 pediatri su 10 hanno dichiarato di conoscere questo effetto e di tenerne conto nella comunicazione. Chi ne è consapevole tende più spesso a fornire informazioni essenziali, evitando descrizioni troppo ampie che possono avere l’unico effetto di aumentare la preoccupazione.

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Tumori e depressione

La depressione è comune tra i malati di cancro, si stima infatti che il 17% dei pazienti colpiti dalla malattia abbia una depressione da moderata a grave e che il 9% manifesti disturbi d’ansia. Percentuali che sono significativamente superiori a quelle che si riscontrano nella popolazione generale (leggi anche la news “Antidepressivi e ansiolitici nelle persone con un tumore”).
La malattia tumorale, quindi, si associa ai disturbi dell’umore e peraltro ricevere una diagnosi di cancro è di per sé un motivo che può portare alla comparsa di sintomi depressivi, che possono peggiorare durante le cure.
A questo legame tra tumori e depressione si aggiunge il fatto che alcun farmaci antitumorali potrebbero favorire la comparsa dei sintomi depressivi.

Lo studio statunitense

Si sa poco su quali antitumorali possano avere tra gli effetti avversi anche quelli legati ai disturbi dell’umore. Per questo è stato condotto uno studio di farmacovigilanza che ha analizzato tutte le segnalazioni di depressione correlata all’uso di farmaci antitumorali nella banca dati statunitense dell’FDA.
In totale sono stati segnalati oltre 200 farmaci antineoplastici associati a casi di depressione. Le segnalazioni riguardavano più spesso donne e le persone oltre i 45 anni d’età.
I ricercatori hanno identificato i farmaci antitumorali più spesso sottoposti a segnalazione per la comparsa di depressione e tra questi i più associati al rischio sono:

• il docetaxel, usato nella cura di diversi tumori (seno, polmone, prostata, stomaco)
• il palbociclib, usato nel tumore della mammella
• l’ibrutinib, usato in diversi tumori del sangue.

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Farmaci e anafilassi

L’anafilassi è una reazione acuta allergica grave che ha un’incidenza di circa 50-100 casi ogni centomila persone all’anno. La causa scatenante più comune è un’allergia a un farmaco e la classe di farmaci più spesso coinvolta è quella degli antibiotici.
Gli antibiotici sono suddivisi in classi diverse in base alla loro struttura e al loro meccanismo d’azione, per questo motivo si può ipotizzare che alcune classi siano più a rischio di altre di scatenare un’anafilassi.

Lo studio internazionale

Per valutare i dati di farmacovigilanza su antibiotici e anafilassi è stata condotta un’ampia analisi che ha considerato 33 classi di antibiotici nell’arco di oltre cinquant’anni d’uso (dal 1968 al 2024). Sono stati individuati quasi 140.000 casi di anafilassi indotta da un antibiotico. In effetti gli antibiotici nel loro insieme sono risultati essere la categoria di farmaci cui era associato il rischio maggiore di anafilassi.
Le classi di antibiotici più spesso in causa sono state le penicilline (al primo posto), altri antibiotici betalattamici, che hanno cioè una struttura simile alle penicilline, e i chinoloni.
L’episodio acuto si è verificato per lo più entro un giorno dalla somministrazione e nella stragrande maggioranza dei casi (96%) il paziente è sopravvissuto senza conseguenze. C’è stata comunque una mortalità attorno all’1%.

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