Le persone anziane ricoverate

La definizione residenze sanitarie assistenziali comunemente usata comprende molte diverse realtà nelle quali è più o meno intensa l’assistenza medica vera e propria. Il Ministero della Salute ha cercato di mettere ordine al riguardo definendo i vari tipi di struttura (vedi il documento “Prestazioni residenziali e semiresidenziali” pubblicato dalla Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza).
È in queste diverse strutture che è stata condotta un’indagine per capire quanti farmaci prendano in media le persone ricoverate e quali siano i rischi di interazione tra farmaci.
Le persone anziane hanno spesso più di una malattia e per questo assumono ogni giorno più di un medicinale, se il numero dei farmaci supera i 5 al giorno si parla di polifarmacoterapia (leggi anche il Minidossier “Polifarmacoterapia nelle transizioni di cura: assistenza integrata per la continuità tra ospedale e territorio”). Ovviamente quanti più sono i medicinali che si prendono e tanto maggiore è il rischio di effetti avversi e di interazioni tra loro che possono comportare conseguenze sulla salute.

I dati rilevati nel Prescription Day

In un unico giorno predefinito sono state registrate le prescrizioni di farmaci in 82 RSA relative a oltre tremila persone anziane ricoverate (con un’età media di quasi 85 anni). Si è così potuto avere un’idea di quanto sia diffusa la polifarmacoterapia e di quanto alto sia il rischio di possibili interazioni.
Suddividendo il numero di farmaci registrati per il numero di partecipanti si è trovata la media di farmaci assunti al giorno: in media 7,7 farmaci a persona, a confermare l’alto uso di medicinali in questa fascia d’età. I farmaci più assunti erano quelli per il sistema nervoso, per il tratto alimentare, per il metabolismo e per il cuore e a comandare la graduatoria erano la furosemide (un diuretico che serve per abbassare la pressione), il paracetamolo, usato contro il dolore e per abbassare la febbre, il pantoprazolo, farmaco usato nel reflusso gastro-esofageo e nell’ulcera peptica, la quetiapina, un farmaco antipsicotico, e il macrogol impiegato per la stitichezza.
A fronte di questo ampio uso di medicinali sta il rischio di interazioni: si è calcolato che il 42,2% di queste persone era esposta ad almeno una interazione tra farmaci clinicamente rilevante. Tale percentuale in alcuni casi era ancora più alta:

• persone con cure molto complesse
• presenza di depressione
• presenza di insonnia
• presenza di malattie di cuore
• presenza di disturbi psicologici e comportamentali.

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Anziani e farmaci

Quanto più passano gli anni e tante più sono le malattie, che vanno di pari passo con l’aumento del numero di farmaci che si è costretti ad assumere quotidianamente per controllarle (si parla di polifarmacoterapia quando i medicinali assunti giornalmente sono cinque o più).
Questa situazione, associata allo stato di fragilità in cui versano molti anziani e alle alterazioni del metabolismo epatico e renale connesse all’età o alle malattie, li espone più facilmente agli effetti avversi delle terapie. Se è vero che molte di queste sono efficaci nel controllare i disturbi di cui si soffre, è altrettanto vero che occorre cautela nell’aggiungere nuovi farmaci a quelli già prescritti, in caso di comparsa di nuovi sintomi.
In alcuni casi infatti si corre il rischio di una cascata prescrittiva, per cui il farmaco A causa un effetto avverso B che viene in realtà interpretato come il sintomo di una nuova malattia che deve essere quindi curata con una nuova terapia, quando basterebbe invece sospendere il farmaco A o modificarne il dosaggio per far sparire i sintomi.

Una revisione sulla cascata prescrittiva

Una revisione sistematica a ombrello, condotta da autori italiani, ha valutato quali siano i farmaci che più facilmente possono dare origine nell’anziano a una cascata prescrittiva e quali siano le conseguenze.
Sono state così riportate 84 situazioni in cui un effetto avverso dovuto a una delle terapie in atto è stato invece erroneamente ascritto a una nuova malattia, con l’aggiunta di un nuovo farmaco in terapia.
I farmaci che più spesso davano origine a una cascata prescrittiva erano gli antidepressivi, i farmaci impiegati nella demenza, gli antipsicotici, gli ansiolitici, i farmaci per l’insonnia, i farmaci per ridurre il colesterolo e gli antipertensivi. Le manifestazioni cliniche che inducevano a credere alla comparsa di una nuova malattia erano soprattutto i disturbi psichiatrici (quasi il 20% dei casi) o del sistema nervoso (il 13%) e i disturbi gastrointestinali (il 13%).

Gli esempi di cascata prescrittiva

Alcuni esempi descritti nella revisione possono far meglio comprendere che cosa sia una cascata prescrittiva:

• un paziente è trattato con un calcioantagonista, un farmaco usato per l’ipertensione che può avere come effetto avverso la comparsa di edema (gonfiore) alle gambe. Il medico, invece di collegare la comparsa dell’edema alla terapia in atto, modificando o sospendendo il calcioantagonista, pensa che l’edema sia dovuto a un problema cardiaco e aggiunge alla terapia un farmaco diuretico, che può esporre il paziente al rischio di disidratazione e disturbi elettrolitici
• un paziente prende per l’ipertensione un diuretico, la furosemide, che può indurre una iperuricemia, il medico invece di ascriverla al farmaco e provvedere di conseguenza decide di aggiungere un altro farmaco, l’allopurinolo, per ridurre l’uricemia.

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Un fenomeno diffuso, ma difficile da misurare

La revisione ha analizzato 28 studi relativi a contesti molto diversi, dalle cure primarie alla comunità, in numerosi Paesi, tra cui Stati Uniti, Giappone, Turchia, Regno Unito, Spagna e anche l’Italia. In 13 studi la polifarmacoterapia era definita come l’assunzione di almeno cinque farmaci, mentre negli altri le definizioni variavano considerevolmente rendendo difficile quantificare il peso della polifarmacoterapia nei pazienti con BPCO.
Globalmente è emerso che la prevalenza di polifarmacoterapia oscillava dal 3,9% fino all’81,4%, quella dell’iperpolifarmacoterapia, cioè l’assunzione di dieci o più farmaci, dal 6,6% al 74,6%.

Cause e conseguenze del problema

I fattori più frequentemente associati alla polifarmacoterapia sono l’età avanzata, il numero crescente di comorbilità e una storia di fumo di sigaretta. Sul piano clinico, le conseguenze sono tutt’altro che trascurabili: ile persone con BPCO in polifarmacoterapia hanno un rischio più elevato di reazioni avverse dovute ai farmaci, come sanguinamenti, depressione del sistema nervoso centrale, stitichezza, ritenzione urinaria, cadute e insufficienza renale. A ciò si aggiunge la scarsa aderenza terapeutica, particolarmente marcata negli anziani oltre i 65 anni d’età, che a sua volta aumenta il rischio di riacutizzazioni della malattia e ricoveri in ospedale.

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Una cura su misura per ogni paziente

L’idea centrale è quella di superare la medicina “taglia unica”, uguale per tutti, per muoversi verso cure calibrate sulle caratteristiche della singola persona: dalla sua storia clinica, alle condizioni di salute fino al patrimonio genetico. È qui che entra in gioco la cosiddetta prescrittomica, un approccio che combina dati medici tradizionali con analisi genomiche e strumenti di intelligenza artificiale, per aiutare i medici a individuare il farmaco giusto, al dosaggio giusto, per ogni paziente. Tra le proposte concrete, AIFA chiede di rendere sistematica la ricognizione e riconciliazione farmacologica, la revisione periodica cioè di tutte le terapie che la persona sta facendo, una pratica già raccomandata dal Ministero della Salute nel 2014, ma ancora poco praticata. Si punta inoltre a dotare i professionisti sanitari di software in grado di predire potenziali interazioni tra farmaci, a valorizzare la farmacogenomica, che permette di individuare varianti genetiche in grado di influenzare la risposta alle cure e il monitoraggio terapeutico per adattare i dosaggi alle esigenze di ciascuno.

Una rete nazionale e un nuovo ruolo per i pazienti

Il documento non si ferma alla singola prescrizione, ma allarga lo sguardo all’organizzazione del Sistema sanitario nel suo insieme. L’obiettivo è rendere queste innovazioni accessibili a tutti. Per questo si auspica la creazione di una rete nazionale di medicina predittiva, con hub regionali, centri di riferimento per consulenze farmacologiche specialistiche e strumenti digitali condivisi tra medici di famiglia, specialisti e ospedali. Accanto alla tecnologia però il documento ricorda che nessun cambiamento è possibile senza avere cura della dimensione umana: le persone devono essere informate e coinvolte nelle scelte che riguardano la propria salute, così come i professionisti sanitari devono essere accompagnati con una formazione adeguata per tradurre questi strumenti in benefici concreti per chi si affida alle loro cure.

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Una revisione a ombrello per fare il punto

Per riassumere le prove disponibili sul tema un gruppo di ricercatori italiani ha condotto una revisione “a ombrello”, che ha raccolto e analizzato cioè i risultati da altre 6 revisioni sistematiche con metanalisi, per un totale di 110 studi controllati e randomizzati. L’obiettivo era valutare l’efficacia di diversi interventi messi in campo per modificare la polifarmacoterapia nelle persone anziane, con particolare attenzione ai risultati clinici rilevanti, come la mortalità, i ricoveri in ospedale e le cadute. Sono stati esaminati diversi approcci: dalla revisione dei farmaci alla deprescrizione (la riduzione controllata dei medicinali), dagli interventi educativi a quelli comportamentali mirati all’appropriatezza, alla riduzione o all’aderenza alle terapie prescritte.

Che cosa funziona meglio

I risultati variano molto a seconda del tipo di intervento e del contesto e anche la qualità degli studi lascia spesso a desiderare:

• le revisioni delle terapie in atto mirate alla deprescrizione hanno dimostrato di ridurre la mortalità del 26% quando condotte sul territorio, ma non hanno dato lo stesso beneficio in contesti ospedalieri. In entrambi i casi hanno migliorato l’appropriatezza prescrittiva, senza però ridurre significativamente ricoveri o cadute. In ospedale risultano più efficaci le revisioni multidisciplinari, valutazioni più ampie volte a ottimizzare e non solo ridurre la terapia, condotte da team di professionisti (medici, farmacisti, infermieri) che lavorano in modo coordinato e che hanno dimostrato di ridurre i ricoveri dell’11%
• gli interventi comportamentali basati su promemoria, supporto motivazionale e aiuto nella creazione di abitudini hanno dato i risultati più promettenti riducendo i ricoveri fino al 79% quando applicati da soli e del 30% se combinati con interventi educativi, soprattutto in comunità. Non sono però emersi benefici in termini di mortalità o cadute
• gli interventi esclusivamente educativi o basati su sistemi informatici non hanno mostrato benefici significativi su nessuno degli esiti considerati.

Nessun intervento quindi ha ridotto in modo significativo il rischio di cadute, uno degli esiti più temuti della polifarmacoterapia.

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L'articolo Come ridurre i troppi farmaci è il tema del secondo podcast di COSIsiFA proviene da InFarmaco.

Polifarmacoterapia e insufficienza renale acuta: che cosa dicono gli studi

Per comprendere meglio il legame tra polifarmacoterapia e insufficienza renale acuta, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura scientifica che ha analizzato i risultati dei principali studi disponibili sull’argomento.
Nel complesso, sono stati identificati 10 studi che hanno coinvolto oltre 300.000 adulti che facevano uso di almeno cinque farmaci al giorno. Dai dati è emerso che il 18% delle persone in trattamento con più farmaci ha avuto un episodio di insufficienza renale acuta. Il rischio di sviluppare questa temibile condizione tendeva ad aumentare in relazione a:

• il numero di farmaci assunti
• l’uso combinato di più farmaci cardiovascolari
• l’assunzione di farmaci potenzialmente tossici per il rene
• la presenza di un’insufficienza renale cronica
• la fragilità fisica
• il ricovero in terapia intensiva.

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