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La nanotecnologia al servizio della medicina

Lo sviluppo della nanotecnologia, cioè la capacità di produrre molecole piccolissime di dimensioni comprese tra 1 e 100 nanometri, dove un nanometro corrisponde a un miliardesimo di metro o se si preferisce a un milionesimo di millimetro, sta facendo passi da gigante.
I molti studi fatti per trovare medicine che siano sempre più mirate in ambito oncologico, capaci cioè di raggiungere e colpire solo le cellule tumorali, lasciando integre le cellule sane, hanno portato allo sviluppo delle nanoformulazioni che aiuterebbero a superare alcune limitazioni delle terapie attuali legate per esempio alla solubilità del farmaco o alla sua disponibilità a livello del tumore.
Queste nanomolecole possono sia essere esse stesse farmaci, sia invece essere dei veicoli sui quali si può caricare il farmaco per farlo arrivare al bersaglio voluto. I vantaggi potrebbero essere diversi:

• una maggior precisione nel rilascio del farmaco nel punto voluto
• un aumento della biodisponibilità del farmaco attivo
• una maggiore efficacia e sicurezza, pur non essendo i trattamenti privi di effetti collaterali
• un rilascio controllato del farmaco
• l’accumulo del farmaco voluto all’interno del tumore.

Qualche esempio già praticabile

Tra le nanomolecole con funzione di veicolo di farmaci le più impiegate sono i liposomi, minuscole vescicole lipidiche in cui inserire il farmaco. In ambito oncologico per esempio c’è una formulazione liposomiale della doxorubicina, un chemioterapico usato da tempo, che ne ha favorito la riduzione della cardiotossicità e l’accumulo nelle cellule neoplastiche.
Altrettanto è stato fatto con un altro chemioterapico noto da tempo, il paclitaxel che è stato legato all’albumina, migliorandone così la solubilità e la “mira” rispetto alle cellule tumorali. Lo stesso paclitaxel è stato caricato anche su nanomicelle polimeriche che ne favorirebbero l’efficacia nelle condizioni in cui ci sono già state metastasi.
Ora una revisione fa il punto sull’uso di queste nanoformulazioni per il cancro della bocca, suggerendo che sono moltissime le diverse applicazioni:

• polimeri, lipidi o materiali metallici di nanodimensioni che fungono da veicoli per i chemioterapici al fine di migliorare la penetrazione del farmaco nelle cellule neoplastiche
• nanoparticelle d’oro nella terapia fotodinamica dei tumori della bocca
• nanomolecole che sensibilizzano le cellule tumorali che vengono irradiate
• nanotrasportatori per la terapia genica e l’immunoterapia dei tumori.

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Una cura su misura per ogni paziente

L’idea centrale è quella di superare la medicina “taglia unica”, uguale per tutti, per muoversi verso cure calibrate sulle caratteristiche della singola persona: dalla sua storia clinica, alle condizioni di salute fino al patrimonio genetico. È qui che entra in gioco la cosiddetta prescrittomica, un approccio che combina dati medici tradizionali con analisi genomiche e strumenti di intelligenza artificiale, per aiutare i medici a individuare il farmaco giusto, al dosaggio giusto, per ogni paziente. Tra le proposte concrete, AIFA chiede di rendere sistematica la ricognizione e riconciliazione farmacologica, la revisione periodica cioè di tutte le terapie che la persona sta facendo, una pratica già raccomandata dal Ministero della Salute nel 2014, ma ancora poco praticata. Si punta inoltre a dotare i professionisti sanitari di software in grado di predire potenziali interazioni tra farmaci, a valorizzare la farmacogenomica, che permette di individuare varianti genetiche in grado di influenzare la risposta alle cure e il monitoraggio terapeutico per adattare i dosaggi alle esigenze di ciascuno.

Una rete nazionale e un nuovo ruolo per i pazienti

Il documento non si ferma alla singola prescrizione, ma allarga lo sguardo all’organizzazione del Sistema sanitario nel suo insieme. L’obiettivo è rendere queste innovazioni accessibili a tutti. Per questo si auspica la creazione di una rete nazionale di medicina predittiva, con hub regionali, centri di riferimento per consulenze farmacologiche specialistiche e strumenti digitali condivisi tra medici di famiglia, specialisti e ospedali. Accanto alla tecnologia però il documento ricorda che nessun cambiamento è possibile senza avere cura della dimensione umana: le persone devono essere informate e coinvolte nelle scelte che riguardano la propria salute, così come i professionisti sanitari devono essere accompagnati con una formazione adeguata per tradurre questi strumenti in benefici concreti per chi si affida alle loro cure.

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L’uso degli antibiotici in chirurgia

Le infezioni post operatorie, cioè a seguito dell’intervento chirurgico, sono una delle possibili temute complicanze legate all’operazione. Per ridurne il rischio è ormai prassi comune e condivisa la somministrazione nelle ore precedenti all’intervento di una profilassi antibiotica, che si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica.
Nonostante tutte le precauzioni antisettiche prese, a volte i batteri riescono comunque a entrare nell’organismo, con infezioni che possono essere anche gravi nei pazienti più fragili. In questi casi l’uso degli antibiotici non ha più uno scopo preventivo (l’infezione è già avvenuta) ma terapeutico, mira cioè a debellare il germe e a risolvere il quadro clinico.
Sono queste le due condizioni in cui l’uso degli antibiotici, prima e dopo un intervento chirurgico, sono non solo efficaci ma essenziali. Non ha invece alcuna dimostrazione di efficacia il prolungamento della profilassi antibiotica una volta terminato l’intervento chirurgico, perché non riduce il rischio di infezioni e aumenta invece la probabilità di effetti avversi e di selezionare germi resistenti.

Lo studio francese

Per capire quanto i colleghi siano consapevoli del rischio di antibiotico resistenza e quindi di un uso appropriato degli antibiotici, un gruppo di chirurghi, attraverso la Accademia nazionale francese di chirurgia, ha distribuito un questionario che indagava sia le conoscenze sia i comportamenti al riguardo.
In totale hanno risposto 234 chirurghi di varie specialità. Quasi la metà (il 48,7%) ha convenuto sul fatto che l’antibiotico resistenza potrebbe incidere negativamente sulla qualità delle cure chirurgiche, anche se solo un quarto (il 23,9%) dei rispondenti ha detto di avere avuto nell’ultimo mese pazienti con infezioni da batteri resistenti alla terapia. In un terzo dei casi i chirurghi stessi sono stati coinvolti nella scelta dell’antibiotico prima dell’intervento chirurgico, ma quasi la metà (47,3%) ha detto di avere prolungato la profilassi antibiotica anche nella fase post operatoria con l’idea errata di proteggere meglio il paziente.
In caso di infezioni successive all’intervento, la terapia antibiotica iniziale veniva scelta direttamente dal chirurgo nella maggior parte dei casi, con il coinvolgimento successivo dell’infettivologo.

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Che cos’è la medicina di precisione

La medicina di precisione, grazie allo studio delle caratteristiche genetiche e molecolari della persona e del tumore promette di rivoluzionare l’oncologia, personalizzando i trattamenti con l’obiettivo di renderli più efficaci e meno tossici.
Gli sviluppi tecnologici continui consentono ormai di avere una messe di dati su cui basare le decisioni terapeutiche in maniera mirata. Non si tratta di una medicina del futuro, ma la sua applicazione è già entrata nella pratica soprattutto per alcuni tumori con determinate caratteristiche genetiche e per alcuni farmaci: per esempio l’uso del trastuzumab nel tumore della mammella o dei cosiddetti inibitori PARP in alcune forme del tumore della mammella o del colon, o altri farmaci ancora per i gliomi cerebrali e per il melanoma o per le leucemie.
Tutto si basa sull’analisi delle caratteristiche genetiche e molecolari del tumore per indirizzare i farmaci più appropriati sulla base delle alterazioni rilevate. A oggi sono stati pubblicati in letteratura scientifica molti studi che hanno riportato i risultati soddisfacenti di questo tipo di approccio, ma si trattava per lo più di indagini retrospettive, il cui valore è meno solido delle prove ottenute con studi prospettici.
La medicina di precisione è risultata superiore a distanza di un anno sia sui tempi di recidiva del tumore sia in termini di sopravvivenza.

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La situazione globale

Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori ha analizzato i dati di prescrizione degli oppioidi in 19 Paesi compresa l’Italia), distribuiti in sei aree geografiche:

• Asia orientale (Regione speciale di Hong Kong, Giappone, Corea del Sud, Taiwan)
• Oceania (Australia, Nuova Zelanda)
• Nord America (Canada, Stati Uniti)
• Nord Europa (Danimarca, Finlandia, Islanda, Norvegia, Svezia)
• Europa occidentale (Francia, Germania, Paesi Bassi, Regno Unito)
• Europa meridionale (Italia, Spagna).

Il periodo analizzato va dal 2001 al 2019 e include complessivamente oltre 248 milioni di persone, rendendo lo studio uno dei più ampi sul tema.

La forbice tra Asia, Nord Europa e Nord America

Come prevedibile, è emersa un’ampia variabilità nella prescrizione degli oppioidi tra i diversi Paesi. La prevalenza d’uso media si attestava intorno al 9%, con valori che andavano dal 2,7% in Giappone al 19,7% in Islanda nel 2015 riflettendo differenze profonde nelle culture sanitarie, nei sistemi regolatori e nelle linee guida cliniche.
In generale, i Paesi dell’Asia orientale si collocano sistematicamente ai livelli più bassi di prescrizione, mentre Nord Europa e Nord America mostrano i livelli più elevati. L’Europa meridionale, Italia e Spagna comprese, si posiziona su valori intermedi, pari al 9,4%, con una tendenza all’aumento.

La tendenza nel tempo

Il cambiamento più marcato ha riguardato gli Stati Uniti, dove le prescrizioni sono diminuite in modo significativo come risultato delle politiche restrittive mirate a contenere la crisi degli oppioidi. In direzione opposta si è mossa la Corea del Sud, che ha registrato l’incremento più rapido tra tutti i Paesi analizzati (+1,24 punti percentuali all’anno) e che potrebbe trovarsi in futuro ad affrontare problematiche simili a quelle statunitensi.
Un elemento comune a tutte le aree geografiche però c’è: donne e anziani ricevono oppioidi più frequentemente di uomini e giovani, nonostante rappresentino le fasce di popolazione più vulnerabili agli eventi avversi.

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I farmaci a base di cortisone

Il cortisone è un farmaco antinfiammatorio e immunosoppressivo usato per bocca con cicli di breve durata nei bambini in caso per esempio di orticaria, di polmonite e di asma. Sebbene questi medicinali siano prescritti nei più giovani i dati sulla sicurezza sono limitati così un gruppo di ricercatori ha voluto analizzare la letteratura scientifica per capire meglio quale sia il rischio di andare incontro a effetti avversi anche con terapie brevi, di massimo due settimane (leggi anche Ossa più fragili nei bambini asmatici in terapia con cortisone).

Che cosa hanno fatto i ricercatori

I ricercatori hanno raccolto e analizzato nel loro insieme i risultati degli studi clinici randomizzati su bambini e adolescenti in cui si valutavano gli effetti avversi del cortisone per bocca.
In totale sono stati inclusi 45 studi, per oltre 6.000 bambini con età media 5 anni. . Nel complesso, l’assunzione del cortisone per brevi periodi non provocava effetti avversi gravi, tali da indurre alla sospensione della terapia, ma si associava a un aumento di alcuni effetti indesiderati, che devono comunque essere considerati nel bilancio rischi/benefici della terapia:

• aumento della glicemia (iperglicemia)
• disturbi del sonno
• possibile aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale.

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La prevenzione della diarrea da C. difficile

Una delle strategie per prevenire la diarrea associata a C. difficile è l’uso dei probiotici, preparati contenenti microrganismi vivi che, se assunti in quantità adeguate, potrebbero apportare benefici alla salute.
Per valutare quanto siano davvero efficaci a tal fine è stata condotta una revisione sistematica con metanalisi, che ha identificato nella letteratura scientifica 47 studi clinici randomizzati, per un totale 15.260 partecipanti, tra adulti e bambini in terapia antibiotica.

I risultati: meno diarrea e buona tollerabilità

I risultati della revisione sono stati complessivamente positivi. In particolare è emerso che i probiotici:

• dimezzano il rischio di diarrea da C. difficile (1,6% nei pazienti trattati contro 3,2% nei controlli), evitando un caso di diarrea ogni 65 persone trattate
• riducono la diarrea associata agli antibiotici in generale (23% contro 27,4%)
• sono ben tollerati, causando effetti indesiderati come crampi, nausea, gonfiore e feci molli con la stessa frequenza del placebo
• hanno un beneficio potenzialmente maggiore negli ambienti ad alto rischio di infezione, come i reparti ospedalieri.

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L’eradicazione dell’Helicobacter

La scoperta, sul finire del secolo scorso, che un batterio è il vero responsabile dell’ulcera peptica ha cambiato radicalmente la storia di questa malattia. Gli studi successivi hanno consentito di svelare anche il ruolo chiave di questo batterio nell’insorgenza del cancro gastrico, per cui si è sottolineata l’importanza di eradicare il batterio dallo stomaco.
Dapprima si consigliava una terapia solo per le persone che avevano sintomi, ma ora, viste le gravi conseguenze associate all’infezione, la raccomandazione è di trattare tutte le persone in cui si riscontri la presenza dell’Helicobacter, anche se non lamentano sintomi.
La terapia prevede l’impiego di più farmaci insieme, tanto che si parla di triplice o quadruplice terapia, a seconda che si impieghino tre o quattro farmaci, di solito due antibiotici più un inibitore di pompa protonica (che contrasta l’acidità dello stomaco) ed eventualmente del bismuto.
Se da un lato questo approccio consente di eliminare il batterio e quindi di ridurre anche il rischio di tumore dello stomaco, dall’altro ha però portato a un impiego massiccio di antibiotici, per alcuni dei quali i germi hanno sviluppato resistenza, rendendone così più difficile l’eradicazione.

La situazione mondiale

Uno studio internazionale si è posto l’obiettivo di fotografare la situazione, raccogliendo i dati di 31 Paesi (Italia compresa) di 6 continenti riguardo alla frequenza dell’antibiotico resistenza dell’Helicobacter, all’uso dei test specifici per individuare i germi resistenti e alle politiche sanitarie correlate.
Si è visto così che la resistenza agli antibiotici usati per questa infezione è diffusa, in particolare è presente in oltre il 15% dei casi trattati con claritromicina e levofloxacina, mentre si mantiene bassa (sotto il 2% dei casi) per l’amoxicillina (anche se supera il 90% dei casi in Africa). L’Italia non è messa bene: si ha resistenza alla claritromicina nel 38% dei casi e resistenza alla levofloxacina nel 20-25% dei casi.
Lo studio ha analizzato anche le sperequazioni tra Paesi ricchi e Paesi poveri, per esempio il bismuto, considerato fondamentale per la quadruplice terapia, la più efficace, non sarebbe accessibile per più di un miliardo di persone.
Così la disponibilità dei test per identificare la resistenza agli antibiotici c’è nei Paesi ricchi ma manca del tutto in quelli poveri. Infine solo 4 Paesi hanno avviato programmi di sorveglianza dell’antibiotico resistenza.

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