I danni allo stomaco causati dall’Helicobacter

Una quarantina di anni fa si è scoperto che l’ulcera gastrica, fino ad allora attribuita soprattutto allo stress e ad altri fattori di rischio, è dovuta a un batterio a forma di elica, l’Helicobacter pylori, molto diffuso nella popolazione già in età pediatrica, che se non curato causa infezioni croniche a livello dello stomaco, fino al tumore dello stomaco. Proprio per evitare questo rischio (leggi anche la news “Eradicare l’ <I>Helicobacter</I> previene il tumore dello stomaco?”) con il tempo è stato definito uno schema terapeutico per eradicarlo dalla stomaco qualora sia presente causando disturbi. La terapia prevede più farmaci diversi (tre o quattro), tra cui anche uno o due antibiotici, di solto l’amoxicillina e la claritromicina. Nella maggior parte dei casi, una volta posta la diagnosi di infezione da Helicobacter con esami che possono essere o meno invasivi (test antigenici, test del respiro, gastroscopia con biopsia), il medico prescrivere la terapia senza richiedere l’identificazione del germe per valutarne la sensibilità agli antibiotici. Ricorre cioè a quella che si chiama una terapia “empirica” sulla base del fatto che si sa quali sono gli antibiotici di solito efficaci contro l’Helicobacter. Il problema è che col tempo il germe ha sviluppato diverse resistenze ai vari antibiotici (leggi anche la news “Incontra resistenze l’eliminazione dell’Helicobacter”)e ci si chiede quindi se questo approccio sia appropriato o meno.

Meglio identificare il germe

Per poter sapere se un batterio è sensibile a un antibiotico occorre avere un campione biologico e fare una coltura in laboratorio procedendo poi a un antibiogramma qualora ci sia una crescita batterica. Nel caso dell’Helicobacter non è così semplice perché il campione è di tipo bioptico e si può ottenere solo con una gastroscopia, un esame invasivo. Spesso perciò il pediatra preferisce dare la terapia antibiotica standard e vedere se funziona.
Uno studio statunitense condotto su 218 bambini trattati per un’infezione da Helicobacter ha confrontato l’esito della terapia antibiotica “empirica” rispetto a quella mirata in base alla sensibilità del germe isolato. Ebbene l’eradicazione, cioè la completa scomparsa dell’Helicobacter, era significativamente più frequente (90% dei casi) con la terapia antibiotica mirata rispetto a quella “empirica” (70% dei casi). In un quarto dei casi la resistenza era proprio alla claritromicina e nel 3% all’amoxicillina.
I risultati dello studio dimostrano che se si ricorre alla terapia empirica si rischia di non riuscire a eliminare il germe perché resistente all’antibiotico usato, con il rischio che l’infezione persista e diventi cronica.

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Le infezioni virali delle basse vie respiratorie

Sono molti i ricoveri in ospedale di bambini con un’infezione virale delle basse vie respiratorie, con cioè un coinvolgimento polmonare. Dati statunitensi indicano che nel Paese a stelle e strisce ogni anno vengono ospedalizzati tra 12 e 46.000 bambini per un’infezione influenzale, 22.000 bambini per un’infezione da COVID-19 e fino a 80.000 bambini per un’infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV).
Di fronte al un bambino che ha difficoltà respiratorie e chiari segni di infezione spesso il medico è portato a pensare che alla forma virale si sia sovrapposta una coinfezione batterica (per esempio una polmonite batterica) ed è per questo che prescrive in questi casi una terapia antibiotica. Ma è vero che le coinfezioni batteriche sono frequenti nei bambini con un’infezione virale delle basse vie respiratorie? Secondo i dati di letteratura la maggior parte dei bambini con l’infezione virale non ha in realtà una componente batterica, per cui l’uso degli antibiotici sarebbe non solo inutile ma anche dannoso per l’aumento del rischio di effetti avversi legati alla terapia e per la diffusione dell’antibiotico resistenza (leggi anche la news “Il peso dell’antibioticoresistenza nelle infezioni delle basse vie respiratorie”).

Lo studio statunitense

Uno studio retrospettivo ha analizzato le cartelle cliniche di 1.718 bambini ricoverati per un’infezione virale delle basse vie respiratorie: 1.022 con una bronchiolite, tipica dell’infezione da RSV, 535 con una COVID-19 e 188 con l’influenza.
In tutti sono state eseguite colture per identificare la compresenza di batteri. Solo nell’8% dei casi sono stati riscontrati i batteri, eppure il 46% dei bambini sono stati trattati con un antibiotico, in particolare il 60% di quelli con influenza, il 41% di quelli con bronchiolite e il 48% di quelli con COVID-19.
La probabilità di ricevere un antibiotico era maggiore per quelli che avevano indici di infiammazione più alti agli esami di laboratorio, avevano altre malattie, erano in ventilazione meccanica o erano in terapia intensiva.
La gravità della malattia indurrebbe quindi più facilmente a somministrare un antibiotico, ma anche nelle forme più lievi la percentuale di bambini trattati con antibiotici era comunque del 21%.

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Le sfide quotidiane delle famiglie

La corretta somministrazione dei farmaci nei bambini dipende molto dal supporto dei genitori, che sono chiamati a gestire terapie farmacologiche più complesse rispetto a quelle degli adulti. Il dosaggio dei farmaci va calcolato sul peso del bambino e le difficoltà di deglutizione impongono l’uso di formulazioni liquide, non sempre disponibili in commercio. I genitori si trovano quindi a dover reperire formulazioni adattate a queste esigenze preparate in farmacia, o manipolare in casa farmaci in compresse per permettere l’assunzione dei farmaci (leggi anche La manipolazione dei farmaci è una pratica diffusa in pediatria).

L’analisi

Una revisione della letteratura scientifica ha analizzato gli ostacoli e le difficoltà di chi – senza essere un professionista sanitario – si prende cura di bambini e ragazzi fino ai 18 anni con malattie croniche.
Esaminando otto studi in diversi Paesi, i ricercatori hanno identificato una ventina di possibili ostacoli, raggruppabili in sette categorie:

1. fattori legati al farmaco (appetibilità, forma farmaceutica, difficoltà nella conservazione e trasporto) e fattori legati a come viene percepito (paura di effetti avversi, percezione della mancanza di dati sull’efficacia e sugli effetti indesiderati dei farmaci nei bambini)
2. regime farmacologico (programma terapeutico, elevato carico di farmaci)
3. accesso ai farmaci (mancanza di disponibilità dei farmaci, costo, copertura assicurativa)
4. fattori relativi a chi si prende cura (dimenticanza dei genitori, credenze, conoscenza dei farmaci o della malattia, conflitti tra genitori o genitori e bambino)
5. fattori relativi al bambino (rifiuto, obiettivo di permettere una infanzia normale)
6. sfide e barriere del sistema sanitario (lunghi tempi di attesa per vedere il medico, differenze nell’approvazione del farmaco a seconda del luogo, istruzioni poco chiare da parte del medico)
7. paura e stigma (per esempio associati alla somministrazione di farmaci in pubblico o di farmaci per malattie particolari).

In totale le difficoltà più documentate riguardano le caratteristiche del farmaco. Nello specifico, il sapore sgradevole e la mancanza di forme farmaceutiche appropriate complicano la somministrazione nei bambini. A queste si aggiungono le difficoltà relative alla conservazione e al trasporto, specialmente per le formulazioni preparate in farmacia.
Il secondo ostacolo più rilevante riguarda fattori relativi a chi si prende cura dei bambini. Per esempio, genitori che dimenticano una somministrazione, che conoscono poco i farmaci, o eventuali disaccordi tra i genitori riguardo alla cura. Tali dinamiche mettono in luce il ruolo delicato di chi assiste quotidianamente bambini e bambine con malattie croniche.

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L’importanza di cambiare approccio

Fino ai primi anni Duemila, i bambini sono stati esclusi dagli studi clinici, per ragioni di sicurezza. L’intento era evitare esposizione a farmaci non ancora adeguatamente valutati. Ciò però ha determinato l’uso off-label dei farmaci, che vengono cioè usati in modo diverso (per età, dosaggio, via di somministrazione o indicazione) rispetto alle indicazioni ufficialmente approvate (leggi anche la notizia Farmaci nei bambini ancora troppo poco studiati).
Nonostante i progressi normativi e scientifici degli ultimi anni, negli studi clinici per valutare l’efficacica e la sicurezza dei farmaci i bambini sono raramente coinvolti.

Il nuovo rapporto

Il nuovo documento d’oltreoceano sottolinea la necessità di includere in modo sistematico i bambini negli studi clinici. La tutela resta imprescindibile ma deve essere bilanciata con il diritto dei bambini a ricevere cure fondate su prove solide, che possono essere acquisite solo attraverso le sperimentazioni.
Secondo gli esperti, l’esclusione dei bambini dalla ricerca:

• limita lo sviluppo delle conoscenze cliniche specifiche
• aumenta il ricorso a trattamenti non adeguatamente studiati
• riduce le possibilità di migliorare gli esiti di salute nel lungo periodo.

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L’accettabilità della terapia

Quando si sviluppano farmaci per i bambini occorre trovare un equilibrio tra efficacia terapeutica e accettabilità. Oltre alla palatabilità (leggi anche L’importanza del sapore dei farmaci) e quindi al sapore che lascia la medicina, un aspetto da considerare è il colore delle compresse e delle formulazioni liquide.
Proprio come accade con gli alimenti, il colore, e più in generale la presentazione della forma farmaceutica, può infatti orientare le aspettative di chi deve prendere il farmaco. Non va dimenticato però che la scelta del colore viene guidata anche da esigenze pratiche in quanto può contribuire a proteggere principi attivi sensibili alla luce, favorire il riconoscimento del prodotto, distinguere dosaggi o formulazioni diverse e ridurre il rischio di errori nell’assunzione.

L’effetto del colore sui bambini

Se negli adulti diversi studi hanno già mostrato che il colore può influenzare percezioni, emozioni, aderenza e perfino gli effetti attesi del trattamento, nei bambini i dati erano finora molto limitati. Per approfondire questo aspetto, un gruppo di ricercatori ha proposto un questionario online a bambini e ragazzi fra i 3 e i 18 anni d’età, tradotto in cinque lingue e diffuso in diversi Paesi. Hanno risposto al questionario in 382. L’obiettivo era raccogliere direttamente il punto di vista dei partecipanti sul colore delle medicine per bocca, sia liquide (sciroppi) sia solide (capsule e compresse).
Dai risultati emerge che il colore non è percepito in modo neutro. Molti bambini associano infatti alcuni colori a sapori precisi: il rosa richiama spesso gusti dolci o alla fragola, l’arancione il sapore d’arancia, mentre i colori neutri come il bianco o il trasparente evocano più facilmente l’idea di un gusto assente, delicato o poco marcato. Per le formulazioni liquide, i colori più apprezzati sono risultati il rosa (23%), il trasparente/incolore (16,5%) e il blu (15,2%). Per le formulazioni solide, i colori preferiti sono stati il bianco (29,1%), il rosa (18%) e il blu (12,5%).

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Il legame rene e ipertensione

Nei bambini e nei giovani con malattia renale cronica i reni fanno più fatica a filtrare il sangue in modo corretto e a eliminare acqua e sodio in eccesso. Questo porta a un aumento dei liquidi in circolo e favorisce l’aumento della pressione arteriosa. A sua volta, la pressione alta danneggia i piccoli vasi sanguigni e i filtri del rene, riducendone ulteriormente la capacità di funzionare bene. Si crea così un circolo vizioso: il rene malato favorisce lo sviluppo di ipertensione e l’ipertensione accelera il danno renale.
Si stima che nel mondo ci siano sette milioni e mezzo di giovani con meno di 20 anni che convivono con un’insufficienza renale cronica.

I farmaci antipertensivi nei bambini

Nei bambini con malattia renale e ipertensione i farmaci più usati appartengono soprattutto a due classi: quelli che agiscono sul sistema renina-angiotensina (ACE inibitori e sartani) e i calcioantagonisti che agiscono invece dilatando i vasi sanguigni.
Ma quale di queste due classi di farmaci è preferibile? Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori statunitensi ha confrontato nella pratica clinica quotidiana i due approcci terapeutici.
Sono stati valutati oltre 2.700 bambini e adolescenti: circa 1.700 erano stati trattati con farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina e un migliaio con calcioantagonisti. Dall’analisi è emerso che il rischio di peggioramento dell’insufficienza renale cronica, fino al ricorso alla dialisi, era significativamente inferiore in chi era stato trattato con i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina piuttosto che con i calcioantagonisti.

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La comunicazione degli effetti negativi

È importante che il pediatra chiarisca tutti i dubbi dei genitori ed eventualmente del ragazzo spiegando non solo i benefici della terapia ma anche i possibili effetti indesiderati. Questa comunicazione, però, deve essere gestita con attenzione perché può aumentare le aspettative negative, cioè alimentare timori e compromettere l’aderenza alla cura.
Ma i pediatri sono davvero preparati a comunicare in modo efficace tali aspetti? Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori olandesi ha condotto un’indagine nazionale su oltre 400 pediatri.

I risultati dell’indagine

Dallo studio è emerso che meno di 7 pediatri su 100 hanno ricevuto, nel corso degli studi universitari, una formazione specifica sulla comunicazione degli effetti negativi delle terapie. È emersa inoltre una notevole variabilità nel modo in cui le informazioni sui possibil effetti avversi dei farmaci prescritti vengono fornite.
Quasi la metà dei partecipanti ha riferito di non chiedere mai ai genitori se desiderino avere informazioni sugli effetti avversi della terapia. E proprio questi pediatri erano anche quelli meno propensi ad affrontare l’argomento al momento della prescrizione.
Lo studio ha indagato anche l’effetto nocebo, cioè il fenomeno per cui aspettative negative (dovute alle informazioni sui possibili effetti avversi) possano favorire la comparsa o l’intensificazione di sintomi indesiderati. Solo poco più di 4 pediatri su 10 hanno dichiarato di conoscere questo effetto e di tenerne conto nella comunicazione. Chi ne è consapevole tende più spesso a fornire informazioni essenziali, evitando descrizioni troppo ampie che possono avere l’unico effetto di aumentare la preoccupazione.

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