La revisione della Cochrane Collaboration

A questa domanda ha cercato di rispondere una revisione sistematica pubblicata nel Cochrane Database of Systematic Reviews, la principale raccolta internazionale di revisioni sistematiche in campo medico. L’analisi ha incluso sei studi clinici randomizzati, per un totale di poco più di mille partecipanti sopra i 50 anni d’età, confrontando rispetto alla comparsa di eventi cardiovascolari maggiori chi interrompeva o riduceva la terapia antipertensiva con chi invece la continuava.

Un quadro ancora incompleto

I risultati mostrano che chi sospende i farmaci antipertensivi va incontro, come atteso, a un rialzo dei valori pressori, con un aumento medio di circa 10 mmHg. Questo incremento, tuttavia, non sembra tradursi in un maggior rischio di morte, ricovero ospedaliero o ictus, suggerendo quindi la possibilità di interrompere la terapia antipertensiva in alcuni casi.
Va però sottolineato un limite importante: gli studi valutati erano di piccole dimensioni e di breve durata (da un mese a poco più di un anno), con un periodo di osservazione probabilmente insufficiente per rilevare eventi gravi ma relativamente rari, come l’infarto cardiaco. Per questo motivo, non si possono trarre conclusioni definitive sulla sicurezza della sospensione della terapia antipertensiva nel lungo periodo.

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I numeri della polifarmacoterapia negli anziani

Nello studio di oltreoceano, i due terzi degli anziani prendevano cinque o più farmaci al giorno e quasi uno su cinque partecipanti ne assumeva dieci o più. Analizzando le prescrizioni si è anche visto che nel 24% dei casi almeno uno dei farmaci prescritti era potenzialmente inappropriato per l età, sconsigliato sulla base dei Criteri di Beers, criteri validati e periodicamente aggiornati che identificano i farmaci da usare con cautela o da evitare del tutto negli anziani per via di un profilo rischio-beneficio sfavorevole.

Il ruolo aggravante di fragilità e demenza

Le persone con demenza avevano quasi un raddoppio del rischio di ricevere almeno un farmaco potenzialmente inappropriato rispetto a chi era ancora lucido. Inoltre, il rischio di iperpolifarmacoterapia era circa 8 volte più alto nelle persone fragili rispetto a quelle in discreta salute fisica. Rischio che quasi 3 volte più alto anche nelle persone in uno stato di pre fragilità, ovvero in una condizione intermedia tra la buona salute e la fragilità conclamata, ancora reversibile con interventi mirati su attività fisica e nutrizione.

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Un fenomeno finora poco studiato in ospedale

Fino ad oggi il fenomeno della cascata prescrittiva è stato studiato prevalentemente nelle persone che vivono in comunità, molto meno in quelle ricoverate che pure ne sono probabilmente più esposte. Ora un gruppo di ricercatori irlandesi ha condotto uno studio osservazionale prospettico su 385 pazienti con età media di 80 anni, affetti da più malattie e che prendevano più d 5 farmaci al giorno, ricoverati in ospedale per una episodio acuto. Per identificare la eventuale cascata prescrittiva sono stati utilizzati due strumenti validati a livello internazionale, classificando i casi come certi, probabili, possibili, incerti o indeterminati.

Quattro anziani su dieci sono trascinati in una cascata prescrittiva

Il 39,4% dei pazienti presentava almeno una cascata prescrittiva potenziale, per un totale di 281 casi identificati. Nel 12% di questi il legame tra il primo farmaco e quello aggiunto era abbastanza chiaro da far ritenere che il secondo fosse stato prescritto per trattare un effetto collaterale del primo, non una nuova malattia.
Inoltre, i pazienti a rischio di cascata prescrittiva erano soprattutto quelli che prendevano più farmaci (in media 12 farmaci al giorno), a conferma che all’aumentare del numero di medicinali cresce anche la probabilità di scambiare un effetto collaterale per un nuovo sintomo da trattare.

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Benefici e rischi a confronto

Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricerca internazionale ha analizzato i dati di quattro grandi studi clinici, per un totale di oltre 71.000 partecipanti con fibrillazione atriale trattati con un anticoagulante diretto o con il warfarin. Tra questi, in particolare sono state identificate 5.913 persone di età pari o superiore a 75 anni, in condizione di fragilità e con una storia d’uso di warfarin, nei quali si valutavano gli effetti di un possibile passaggio a un anticoagulante orale diretto.

Il quadro favorevole agli anticoagulanti diretti

Dopo circa due anni di osservazione è emerso un quadro prevalentemente favorevole agli anticoagulanti diretti anche negli anziani fragili che in precedenza prendevano il warfarin:

• il rischio di ictus, mortalità ed emorragie intracraniche e fatali si è ridotto in modo significativo
• l’unica nota negativa riguardava le emorragie gastrointestinali. Negli anziani fragili il rischio con gli anticoagulanti diretti aumentava in misura maggiore rispetto al warfarin, mentre rimaneva simile il rischio per altre emorragie maggiori.

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Il rimpianto della scelta fatta

Oltre la metà dei casi di cancro e delle relative morti si verificano nelle persone anziane. Ciononostante negli studi clinici condotti per valutare l’efficacia dei farmaci gli anziani sono spesso sotto rappresentati, per cui restano dubbi in particolare sulla sicurezza e tollerabilità delle cure, considerato che spesso si tratta di pazienti fragili, con altre malattie per le quali prendono già numerosi farmaci.
Negli ultimi anni si è sempre più posta l’attenzione sulla persona per valutare le scelte terapeutiche soppesando benefici e rischi anche rispetto alla situazione generale. Tra gli altri parametri di cui si è cominciato a tenere conto c’è l’opinione del malato sulla scelta terapeutica fatta a distanza di qualche mese dall’inizio, quando cioè si possono considerare i primi risultati ottenuti ma anche gli effetti delle cure sulla qualità di vita.
Un’indagine statunitense ha analizzato quello che si chiama il “rimpianto della scelta” fatta, se cioè a distanza di tempo si ritiene che forse sarebbe stato meglio non iniziare le cure. La valutazione di questo parametro, prettamente soggettivo e legato alla singola persona, è particolarmente rilevante quando si propone una cura a un anziano con una malattia tumorale già in fase avanzata, in cui l’efficacia delle terapie si riduce.
A oltre 600 pazienti con queste caratteristiche a distanza di tre mesi dall’inizio della cura proposta è stato somministrato un questionario che richiedeva quanto si fosse o meno d’accordo su cinque affermazioni: “Penso che iniziare la terapia sia stata la scelta giusta”, “Mi pento della scelta che è stata fatta”, “Avrei fatto la stessa scelta se mi trovassi nuovamente in questa situazione”, “La scelta fatta mi ha causato un sacco di problemi”, “La decisione presa è stata saggia”.
Ebbene quasi i tre quarti dei partecipanti hanno mostrato un pentimento sulla scelta fatta, che in un quinto dei casi era assoluto e negli altri meno deciso. A pentirsi di avere accettato di iniziare una terapia sono stati soprattutto, come attendibile, i pazienti che hanno avuto più effetti avversi associati alle terapie o che avevano le forme più avanzate di malattia.

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L’uso degli integratori tra gli anziani è diffuso

Dalla revisione emerge che il ricorso agli integratori varia dal 23% all’82,5% a seconda delle popolazioni studiate e che nel 29-40% dei casi gli anziani assumono già cinque o più farmaci da prescrizione, con un carico farmacologico elevato.
Le potenziali interazioni tra integratori e farmaci sono numerose, ma gli effetti avversi clinicamente più significativi si concentrano su alcune combinazioni ad alto rischio che coinvolgono principalmente:

• integratori con proprietà anticoagulanti o antiaggreganti, come aglio, Ginkgo biloba e olio di pesce, che possono potenziare l’effetto di farmaci antitrombotici come il warfarin e l’acido acetilsalicilico, aumentando il rischio di sanguinamenti
• minerali come calcio e ferro che legandosi ad alcuni farmaci possono ridurne l’assorbimento intestinale, compromettendo l’efficacia di terapie essenziali come la levotiroxina per l’ipotiroidismo, o alcuni betabloccanti per le malattie di cuore.

Il nodo della comunicazione tra medico e paziente

C’è un fattore che rende tutto più complesso: la comunicazione con il medico, o meglio la sua assenza. La revisione conferma un dato già noto e cioè che molti anziani non riferiscono al medico l’uso di integratori per i motivi più disparati: non li considerano alla stregua di medicinali, li ritengono innocui perché naturali, dimenticano di menzionarli o semplicemente temono una reazione negativa da parte del medico.
D’altra parte, anche i medici non sempre chiedono ai pazienti se fanno sull’uso di integratori o prodotti da banco, perfino quando il paziente dichiara di ricorrere a medicine complementari e alternative.
Il risultato è una storia clinica incompleta per cui nessuno, eccetto il paziente, possiede un quadro realmente completo di ciò assume ogni giorno ed è proprio in questa zona grigia che si insinuano i rischi.

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Uno studio pilota per capire il ruolo della deprescrizione nei ricoveri

Uno studio australiano di piccole dimensioni ha analizzato le cartelle cliniche di 10 pazienti over 65 che nel corso di un ricovero avevano ricevuto una deprescrizione (sospsensione o riduzione della dose) di uno o più farmaci. L’obiettivo era capire quanti nuovi ricoveri ospedalieri fossero riconducibili alla deprescrizione avvenuta durante il ricovero precedente. Si tratta di uno studio pilota, quindi condotto su un numero limitato di persone e non generalizzabile, ma i cui risultati offrono spunti importanti. I partecipanti erano “grandi anziani”, avevano un’età mediana di 93 anni assumevano in media 10 farmaci al giorno e durante il ricovero erano stati modificati, in media, due trattamenti per persona.

Sospendere un farmaco può portare a nuove ospedalizzazioni?

Su 33 sospensioni farmacologiche analizzate, 6 hanno verosimilmente contribuito a un nuovo ricovero ospedaliero.
I medicinali più spesso coinvolti erano i diuretici (usati nel controllo della pressione arteriosa o nei casi si scompenso cardiaco) e altri farmaci cardiovascolari. La loro interruzione o riduzione di dosaggio ha frequentemente determinato il ritorno della ritenzione idrica, con edemio un peggioramento dello scompenso cardiaco, condizioni che nei pazienti molto anziani possono rapidamente richiedere un nuovo ricovero per riequilibrare la situazione.
Un dato particolarmente significativo riguarda le modalità con cui è stata effettuata la deprescrizione: in diversi casi i farmaci erano stati interrotti bruscamente, senza una riduzione graduale della dose, oppure erano stati sospesi contemporaneamente più medicinali utili nel controllo della stessa condizione clinica.

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Che cosa dice la ricerca

Una revisione sistematica ha provato a rispondere a questa domanda analizzando 43 studi condotti tra il 2017 e il 2025 sull’uso dei promemoria digitali (app mobili, SMS, altri tipi di avvisi su dispositivi) per migliorare l’aderenza ai trattamenti farmacologici negli anziani.

I promemoria digitali sono promettenti

I risultati sono incoraggianti, ma non sempre coerenti tra gli studi. La metà delle ricerche ha osservato miglioramenti significativi. In particolare, è emerso che i promemoria digitali:

• migliorano l’aderenza alla terapia aiutando le persone anziane a ricordarsi di assumere i farmaci con maggiore regolarità
• possono aiutare a ridurre la pressione arteriosa sistolica
• possono ridurre alcuni sintomi fisici riportati dai pazienti, segno che una migliore gestione della terapia può tradursi in un miglioramento dello stato di salute.

I benefici variano a seconda della malattia, del numero di farmaci assunti e del tipo di tecnologia utilizzata. Le app per smartphone per esempio sembrano più efficaci degli SMS, probabilmente perché permettono funzioni più avanzate come notifiche ripetute e registrazione delle dosi assunte. Meno chiaro è invece l’impatto dei promemoria su altri aspetti altrettanto importanti come il ricorso ai servizi sanitari, il risparmio economico e l’esperienza degli utenti.

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Uno studio per conoscere l’uso della vitamina D negli anziani europei

Per fare luce sull’uso della vitamina D negli anziani, sono stati presi in esame 2.008 pazienti anziani con multimorbilità, definita come la presenza di almeno tre malattie croniche, e in polifarmacoterapia, cioè in trattamento quotidiano con cinque o più farmaci. I pazienti erano ricoverati in ospedali di quattro Paesi europei: Belgio, Irlanda, Paesi Bassi e Svizzera.
L’obiettivo dello studio era valutare quanto l’uso della vitamina D fosse appropriato in questa popolazione clinicamente complessa, distinguendo tra chi la assumeva senza una reale indicazione e chi, al contrario, ne avrebbe avuto bisogno ma non la riceveva.

Vitamina D tra sottoutilizzo e uso eccessivo

Il 41,1% degli anziani inclusi nello studio riceveva un’integrazione di vitamina D. Tuttavia, è emerso che circa un terzo dei pazienti (33,9%) presentava un potenziale sottoutilizzo: pur avendo una condizione ad alto rischio che ne avrebbe richiesto l’assunzione non riceveva infatti alcuna integrazione.
Allo stesso tempo, il 10,2% degli anziani assumeva vitamina D senza una reale necessità clinica, configurando quindi un possibile uso eccessivo. Lo studio ha anche individuato alcuni fattori associati all’uso inappropriato: l’età avanzata e il sesso maschile erano correlati a una maggiore probabilità di sottoutilizzo, suggerendo che gli uomini anziani potrebbero essere meno frequentemente presi in considerazione per l’integrazione. Al contrario, con l’aumentare del numero di farmaci assunti cresceva la probabilità di una prescrizione non necessaria.

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Una app per la deprescrizione

Uno studio canadese ha valutato una app in grado di accedere a un software di supporto decisionale, per vedere se la sua disponibilità potesse rendere la deprescrizione più efficace e più facilmente applicabile. La ricerca ha coinvolto 725 anziani residenti in cinque residenze sanitaria assistenziali.
In una prima fase dello studio la deprescrizione veniva fatta senza l’aiuto della app, valutando ogni tre mesi l’opportunità di ridurre o sospendere alcune terapie. Successivamente, alcune RSA hanno fornito la app ai propri medici, che potevano così avere per ogni residenteun rapporto personalizzato che indicava quali farmaci potessero non essere più necessari, quali ridotti e quali sospesi. Il tutto senza sostituirsi al giudizio del medico, ma semplicemente fornendogli un supporto nella valutazione delle terapie attraverso informazioni basate sulle prove scientifiche.
All’inizio dello studio, ogni residente assumeva in media 10 farmaci, di cui 3 considerati potenzialmente inappropriati, ciononostante solo al 12,7% dei residenti era stato ridotto o tolto un farmaco.
Quando è stato introdotto l’uso della app, la situazione è cambiata in meglio: più di un residente su tre (36,4%) ha avuto almeno un farmaco potenzialmente inappropriato deprescritto.

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