Perché i farmaci inalatori possono avere effetti sui denti

I farmaci inalatori sono fondamentali nella cura dell’asma, perché permettono di portare il principio attivo direttamente nelle vie respiratorie, limitando gli effetti sistemici. Tuttavia, una parte della dose di farmaci può depositarsi in bocca e sulle superfici dei denti. Questo deposito può modificare l’ambiente della bocca, per esempio influenzando il pH, la composizione della saliva e l’esposizione dello smalto a sostanze potenzialmente abrasive. Il rischio può aumentare in presenza di altri fattori, come il reflusso gastroesofageo, il consumo frequente di bevande zuccherate o acide e una prevenzione odontoiatrica insufficiente. Per valutare le conseguenze sui denti dell’uso di farmaci inalatori per l’asma è stato condotto uno studio caso-controllo che ha coinvolto bambini e adolescenti.

Lo studio

Lo studio, condotto in Polonia, ha seguito 129 bambini e adolescenti, dei quali 70 con l’asma e in trattamento con cortisonici per via inalatoria, da soli o in associazione con broncodilatatori a lunga durata d’azione, e 59 sani, considerati come gruppo di controllo. I partecipanti avevano fra i 3 e i 7 anni, con dentizione decidua completa, oppure tra i 10 e i 17 anni, con dentizione permanente.
Nei bambini e ragazzi con l’asma che facevano uso di inalatori per controllare la malattia sono stati osservati più segni di abrasione dentale rispetto ai controlli. Il fenomeno era più evidente nella dentizione permanente e riguardava soprattutto le superfici dei denti verso le labbra.
L’usura risultava associata in particolare alla terapia combinata con corticosteroidi inalatori e broncodilatatori, a dosi più alte di cortisonici, alla maggiore durata del trattamento e all’uso di inalatori a polvere secca.

Un fenomeno multifattoriale

L’abrasione dentale osservata non può essere ricondotta esclusivamente alla terapia con farmaci inalatori. Si tratta infatti di un fenomeno multifattoriale, al quale possono contribuire anche il reflusso gastroesofageo, il consumo regolare di bevande gassate, zuccherate o acide e una scarsa igiene orale oltre a caratteristiche individuali di particolare fragilità dentale.

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Le linee guida sull’uso dell’ipratropio bromuro

Attualmente c’è ancora poca chiarezza riguardo all’uso dell’ipratropio bromuro per l’asma nei bambini. Le linee guida suggeriscono di aggiungerlo alla somministrazione di salbutamolo (un farmaco betastimolante che dilata i bronchi) nella terapia dell’attacco d’asma moderato-grave, a dosaggio stabilito in base all’età e alla gravità del quadro clinico e raccomandano la somministrazione di tali farmaci per via inalatoria.
In Italia l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) è intervenuta nel 2023 con una revisione delle indicazioni dei medicinali contenenti l’associazione ipratropio bromuro/salbutamolo, limitandone l’uso, non raccomandando l’uso di associazioni fisse dei due farmaci nei bambini. Tale restrizione si è resa necessaria in quanto è stato osservato un aumento del numero di eventi avversi non lievi.
Questa posizione ha suscitato osservazioni da parte della Federazione Italiana Medici Pediatri, in quanto l’asma è una delle principali cause di accesso al Pronto soccorso nei bambini sotto i 15 anni. Secondo la Federazione sarebbe utile poter disporre di tutti i farmaci utili nella gestione dell’attacco asmatico acuto sia in ospedale sia a casa e quindi anche di questa associazione.

Che cosa conclude la revisione

La revisione della letteratura scientifica, che ha incluso 24 studi controllati per un totale di oltre 3.200 bambini trattati, ha valutato l’efficacia e la sicurezza dell’ipratropio bromuro somministrato per via inalatoria o tramite nebulizzazione.
Nel complesso il tasso di ospedalizzazione osservato è rimasto identico nonostante l’aggiunta dell’ipratropio bromuro. Se però si consideravano solo i piccoli trattati con l’ipratropio bromuro somministrato per nebulizzazione, si aveva una riduzione significativa dei ricoveri ospedalieri, con una riduzione del 25% del rischio di doversi ricoverare.

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Quale cortisonico scegliere

Un gruppo di ricercatori giapponesi ha analizzato la letteratura scientifica disponibile per capire se, nei bambini con crisi di asma, il desametasone possa essere una valida alternativa al prednisolone. L’analisi ha preso in considerazione studi condotti su bambini e adolescenti trattati per crisi asmatiche acute, confrontando cicli tradizionali di prednisolone della durata di 3-5 giorni con regimi più brevi a base di desametasone, spesso somministrato in una o due dosi. L’obiettivo era verificare se vi fossero differenze nel rischio di nuovi accessi in Pronto soccorso o visite mediche non programmate nelle due settimane successive al trattamento, indice di una mancata efficacia del trattamento.
Dai risultati non sono emerse differenze significative in termini di efficacia: il prednisolone e il desametasone si sono dimostrati paragonabili nella gestione delle crisi acute di asma.

Affidarsi sempre al pediatra

La scelta del farmaco deve essere sempre affidata al pediatra, che deve valutare ogni singolo caso in funzione della gravità della situazione, della risposta clinica e delle caratteristiche del singolo bambino. La terapia con cortisonici per bocca va riservata ai casi di crisi acuta, mentre la gestione dell’asma al di fuori degli eventi acuti prevede il ricorso agli steroidi per inalazione e i broncodilatatori al bisogno, in modo da limitare gli eventi avversi legati alla terapia (leggi anche la news Troppi farmaci per l’asma ai bambini).

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Asma e fratture, una relazione nota

In passato è già stata segnalata una correlazione tra la presenza di asma nei bambini e un aumento del rischio di fratture, in particolare nei maschi. La causa è attribuita allo stato infiammatorio cronico tipico di questa malattia respiratoria (vedi anche Journal of Paediatrics and Child Health, 2018). La situazione potrebbe però essere aggravata dai farmaci che si usano per curare l’asma, in particolare gli steroidi come il cortisone.

Il ruolo del cortisone

Uno studio coreano conferma l’associazione tra asma e rischio di fratture, ma sottolinea anche il ruolo svolto dai farmaci steroidei che vengono somministrati per via inalatoria per prevenire e contrastare le crisi asmatiche. È peraltro noto che gli steroidi favoriscono l’insorgenza di osteoporosi, facilitando in questo modo la comparsa di fratture. Si discute però se il cortisone somministrato per via inalatoria nei bambini possa interferire con il metabolismo osseo.
I ricercatori hanno analizzato i dati di oltre 13.000 bambini, seguiti dal 2002 al 2019, e hanno confrontato il rischio di fratture nei bambini asmatici rispetto ai coetanei senza asma. I risultati mostrano che il rischio di frattura quasi triplicava nei bambini che avevano assunto il cortisone per via inalatoria nei 90 giorni precedenti. Rischio che era tanto maggiore quanto maggiore era la dose di farmaco che era stata assunta.

L’importanza della prevenzione

Nonostante questi risultati, va ricordato che secondo le principali linee guida internazionali il cortisone per via inalatoria a basso dosaggio è il trattamento di prima scelta nei bambini asmatici con meno di 12 anni d’età. Per limitare la necessità di ricorrere a terapie farmacologiche, è essenziale puntare su una prevenzione efficace. L’asma nell’infanzia è spesso legata a fattori di rischio come basso peso alla nascita, parto pretermine, infezioni respiratorie nei primi mesi di vita, esposizione al fumo in gravidanza, ma anche obesità e inquinamento urbano. Secondo il Piano d’azione globale dell’OMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili, la prevalenza futura dell’asma potrebbe essere ridotta grazie a una buona assistenza materno-infantile, alla diminuzione delle nascite pretermine e delle infezioni respiratorie nei neonati, e alla riduzione dell’obesità a tutte le età.

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• una diminuzione della frequenza respiratoria e del lavoro respiratorio
• una attenuazione dei sibili
• un aumento della saturazione di ossigeno.

I sibili nei bambini in età pre scolare

Nei bambini sotto i 6 anni i sibili respiratori possono essere dovuti semplicemente all’immaturità delle vie aeree oppure a un’infezione virale o di altro tipo. Non sempre quindi sono segno di una malattia respiratoria cronica come l’asma e in molti casi i sintomi respiratori si risolvono spontaneamente senza bisogno di ricorrere ai farmaci (vedi anche la News Troppi farmaci per l’asma ai bambini). Se però l’asma è confermata l’uso dei broncodilatatori a breve durata d’azione per via inalatoria sembra una strada percorribile.

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