Le terapie del tumore del colon

Dopo un intervento chirurgico per un tumore del colon a seconda della stadiazione della malattia può essere raccomandata una chemioterapia cosiddetta adiuvante che aiuta cioè nel mantenere controllata l’eventuale malattia residua dopo l’operazione (leggi anche la news “Tre cicli di chemioterapia sono sufficienti nel tumore del colon?”). Questa chemioterapia prevede l’utilizzo di alcuni farmaci (5-fluorouracile, capecitabina e oxaliplatino), da soli o insieme, per un periodo di 3-6 mesi, che possono associarsi alla comparsa di effetti avversi che incidono sulla qualità della vita come la neuropatia periferica, la sensazione di spossatezza (fatigue) o i disturbi intestinali.

La qualità di vita secondo il malato

Uno studio nazionale norvegese si è posto l’obiettivo di raccogliere l’opinione dei malati di tumore del colon sulla qualità della propria vita a distanza di un anno dagli inizi del trattamento. Veniva somministrato un questionario che indagava vari aspetti della vita quotidiana e la frequenza di determinate condizioni.
Hanno risposto alle domande quasi 1.500 malati di tumore del colon operati e successivamente trattati con la chemioterapia adiuvante, risposte che sono state confrontate con quelli di altrettante persone sane.
Come facilmente prevedibile, i malati avevano una qualità di vita peggiore delle persone sane, in particolare avevano livelli di ansia molto superiori.
L’analisi condotta rispetto ai farmaci ricevuti indica che la chemioterapia a base di oxaliplatino si associava a una maggior frequenza di sintomi disturbanti legati a una neuropatia e che tale rischio era tanto maggiore quanto più lunga era la durata della chemioterapia. Se all’oxaliplatino si associava il 5-fluorouracile la qualità di vita peggiorava per quanto riguardava la funzione sociale, l’immagine corporea e l’ansietà. Nell’11,9% dei malati la non buona qualità di vita era collegata alla presenza di un dolore cronico importante.

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L’appendicite acuta

Alcuni decenni fa l’unica terapia per un’appendicite acuta era l’intervento chirurgico, che comportava i rischi connessi all’operazione e una serie di possibili complicanze a breve e a lungo termine. Grazie allo sviluppo delle tecniche radiologiche (ecografia dell’addome e TAC dell’addome), è stato possibile distinguere le varie forme di appendicite acuta e riconoscere che in realtà, oltre alla diversa gravità del quadro clinico e quindi dei sintomi riferiti dal paziente e dei segni rilevati dal medico all’esame obiettivo, grazie alle immagini si può valutare la situazione locale reale. Parallelamente si è osservato che in molti casi l’appendice asportata chirurgicamente non era in realtà malata e meglio sarebbe stato quindi lasciarla in sede per svolgere la sua funzione naturale nell’ambito delle difese dell’organismo. Si è quindi cominciato a gestire i casi meno gravi semplicemente con una terapia antibiotica appropriata. La preoccupazione è che tale terapia sia realmente efficace anche sul lungo periodo e non comporti invece il rischio di complicanze o di ricorso comunque alla terapia chirurgica successivamente.

I risultati a distanza di dieci anni

Uno studio finlandese ha valutato gli esiti a distanza di 10 anni dall’episodio di appendicite acuta non complicata confermata dalla TAC in oltre cinquecento adulti che erano stati sottoposti in maniera randomizzata o all’intervento chirurgico o alla terapia con antibiotici per via endovenosa per tre giorni, seguiti da altri sette giorni di terapia antibiotica per bocca.
I pazienti che erano stati curati con la sola terapia antibiotica avevano un nuovo episodio di appendicite acuta nel 37,8% dei casi e un tasso di intervento chirurgico del 44,3%. A fronte di ciò i pazienti trattati con antibiotici avevano però meno complicanze (8,5% dei casi) rispetto a quelli sottoposti all’intervento (27,4% dei casi).

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Le persone anziane ricoverate

La definizione residenze sanitarie assistenziali comunemente usata comprende molte diverse realtà nelle quali è più o meno intensa l’assistenza medica vera e propria. Il Ministero della Salute ha cercato di mettere ordine al riguardo definendo i vari tipi di struttura (vedi il documento “Prestazioni residenziali e semiresidenziali” pubblicato dalla Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza).
È in queste diverse strutture che è stata condotta un’indagine per capire quanti farmaci prendano in media le persone ricoverate e quali siano i rischi di interazione tra farmaci.
Le persone anziane hanno spesso più di una malattia e per questo assumono ogni giorno più di un medicinale, se il numero dei farmaci supera i 5 al giorno si parla di polifarmacoterapia (leggi anche il Minidossier “Polifarmacoterapia nelle transizioni di cura: assistenza integrata per la continuità tra ospedale e territorio”). Ovviamente quanti più sono i medicinali che si prendono e tanto maggiore è il rischio di effetti avversi e di interazioni tra loro che possono comportare conseguenze sulla salute.

I dati rilevati nel Prescription Day

In un unico giorno predefinito sono state registrate le prescrizioni di farmaci in 82 RSA relative a oltre tremila persone anziane ricoverate (con un’età media di quasi 85 anni). Si è così potuto avere un’idea di quanto sia diffusa la polifarmacoterapia e di quanto alto sia il rischio di possibili interazioni.
Suddividendo il numero di farmaci registrati per il numero di partecipanti si è trovata la media di farmaci assunti al giorno: in media 7,7 farmaci a persona, a confermare l’alto uso di medicinali in questa fascia d’età. I farmaci più assunti erano quelli per il sistema nervoso, per il tratto alimentare, per il metabolismo e per il cuore e a comandare la graduatoria erano la furosemide (un diuretico che serve per abbassare la pressione), il paracetamolo, usato contro il dolore e per abbassare la febbre, il pantoprazolo, farmaco usato nel reflusso gastro-esofageo e nell’ulcera peptica, la quetiapina, un farmaco antipsicotico, e il macrogol impiegato per la stitichezza.
A fronte di questo ampio uso di medicinali sta il rischio di interazioni: si è calcolato che il 42,2% di queste persone era esposta ad almeno una interazione tra farmaci clinicamente rilevante. Tale percentuale in alcuni casi era ancora più alta:

• persone con cure molto complesse
• presenza di depressione
• presenza di insonnia
• presenza di malattie di cuore
• presenza di disturbi psicologici e comportamentali.

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Anziani e farmaci

Quanto più passano gli anni e tante più sono le malattie, che vanno di pari passo con l’aumento del numero di farmaci che si è costretti ad assumere quotidianamente per controllarle (si parla di polifarmacoterapia quando i medicinali assunti giornalmente sono cinque o più).
Questa situazione, associata allo stato di fragilità in cui versano molti anziani e alle alterazioni del metabolismo epatico e renale connesse all’età o alle malattie, li espone più facilmente agli effetti avversi delle terapie. Se è vero che molte di queste sono efficaci nel controllare i disturbi di cui si soffre, è altrettanto vero che occorre cautela nell’aggiungere nuovi farmaci a quelli già prescritti, in caso di comparsa di nuovi sintomi.
In alcuni casi infatti si corre il rischio di una cascata prescrittiva, per cui il farmaco A causa un effetto avverso B che viene in realtà interpretato come il sintomo di una nuova malattia che deve essere quindi curata con una nuova terapia, quando basterebbe invece sospendere il farmaco A o modificarne il dosaggio per far sparire i sintomi.

Una revisione sulla cascata prescrittiva

Una revisione sistematica a ombrello, condotta da autori italiani, ha valutato quali siano i farmaci che più facilmente possono dare origine nell’anziano a una cascata prescrittiva e quali siano le conseguenze.
Sono state così riportate 84 situazioni in cui un effetto avverso dovuto a una delle terapie in atto è stato invece erroneamente ascritto a una nuova malattia, con l’aggiunta di un nuovo farmaco in terapia.
I farmaci che più spesso davano origine a una cascata prescrittiva erano gli antidepressivi, i farmaci impiegati nella demenza, gli antipsicotici, gli ansiolitici, i farmaci per l’insonnia, i farmaci per ridurre il colesterolo e gli antipertensivi. Le manifestazioni cliniche che inducevano a credere alla comparsa di una nuova malattia erano soprattutto i disturbi psichiatrici (quasi il 20% dei casi) o del sistema nervoso (il 13%) e i disturbi gastrointestinali (il 13%).

Gli esempi di cascata prescrittiva

Alcuni esempi descritti nella revisione possono far meglio comprendere che cosa sia una cascata prescrittiva:

• un paziente è trattato con un calcioantagonista, un farmaco usato per l’ipertensione che può avere come effetto avverso la comparsa di edema (gonfiore) alle gambe. Il medico, invece di collegare la comparsa dell’edema alla terapia in atto, modificando o sospendendo il calcioantagonista, pensa che l’edema sia dovuto a un problema cardiaco e aggiunge alla terapia un farmaco diuretico, che può esporre il paziente al rischio di disidratazione e disturbi elettrolitici
• un paziente prende per l’ipertensione un diuretico, la furosemide, che può indurre una iperuricemia, il medico invece di ascriverla al farmaco e provvedere di conseguenza decide di aggiungere un altro farmaco, l’allopurinolo, per ridurre l’uricemia.

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Nausea e vomito indotti dalla chemioterapia

Nausea e vomito sono tra gli effetti indesiderati più frequenti e difficili da sopportare durante la somministrazione dei cicli di chemioterapia (leggi anche la news “C’è modo di contrastare la nausea e il vomito da chemioterapia”).
Per prevenirli si impiegano più farmaci, associati tra loro. Tra questi vi è il cortisone che migliora l’efficacia della terapia antiemetica nei bambini che devono iniziare una chemioterapia a rischio moderato o alto di provocare vomito.
Il farmaco, però, non è adatto in tutte le situazioni. Può infatti ridurre la risposta del sistema immunitario, aumentare il rischio di infezioni fungine e, in alcuni casi, interferire con altre terapie antitumorali. Per questo il suo impiego varia ancora molto tra i diversi centri.

Il consenso degli esperti

Per chiarire quando i benefici del cortisone siano maggiori dei possibili rischi, 16 esperti di oncologia pediatrica nordamericani hanno esaminato insieme le prove scientifiche e confrontato la propria esperienza clinica.
Gli esperti hanno concluso che, in generale, i benefici del desametasone come antiemetico superano i rischi nei bambini e adolescenti con:

• tumori ossei
• tumori a cellule germinali (di testicolo e ovaio)
• epatoblastoma, che colpisce il fegato
• retinoblastoma, che colpisce l’occhio
• rabdomiosarcoma, che colpisce i tessuti molli (muscoli, connettivo eccetera)
• bambini sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche.

Al contrario, gli esperti hanno ritenuto che i rischi superino i benefici nei bambini sottoposti alla terapia CAR-T (terapia genetica che modifica in laboratorio i linfociti T del bambino per aiutarli a riconoscere e distruggere le cellule tumorali, leggi anche la news “CAR-T una rivoluzione nella cura dei tumori”) e in quelli con un’infezione fungina.

Le situazioni ancora incerte

Non è stato raggiunto dagli esperti un accordo sull’impiego del desametasone nei bambini con leucemie acute, linfomi o tumori cerebrali; di quelli sottoposti a trapianto di cellule staminali da donatore; e di chi riceve altre terapie che agiscono sul sistema immunitario, come altri corticosteroidi o gli inibitori dei checkpoint immunitari.
Questo non significa che il desametasone debba essere escluso in questi casi. Significa, piuttosto, che la scelta deve essere personalizzata: il team curante deve valutare la malattia, il tipo di terapia, gli altri trattamenti e le condizioni cliniche del singolo bambino.

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Che cos’è la mucosite orale da chemioterapia?

La chemioterapia causa spesso una infiammazione della bocca, la cosiddetta mucosite. Dati di letteratura indicano che si verifica nel 30-45% dei casi di chemioterapia, portando a un abbandono delle cure o a una modifica del protocollo terapeutico in un paziente su tre, comportando in tal modo, oltre a un peggioramento della qualità di vita, per il dolore e la conseguente difficoltà a bere e alimentarsi, una minore efficacia delle cure.
La mucosite si manifesta sotto forma di lesioni ulcerate dolorose della mucosa orale e del tratto gastroenterico, con dolore lancinante, difficoltà a deglutire (disfagia), perdita del gusto (disgeusia) e difficoltà alla masticazione.

Perché viene la mucosite orale da chemioterapia?

Negli ultimi trent’anni sono cambiate radicalmente le conoscenze sui meccanismi che causano la mucosite orale da farmaci chemioterapici. Un tempo, infatti, ci si concentrava sull’effetto dannoso diretto della terapia citotossica. Successivamente si è capito che l’evoluzione della condizione è legata anche alla cascata infiammatoria che segue alla lesione della mucosa, con il coinvolgimento di numerose citochine che amplificano i sintomi. Infine l’attenzione si è spostata sull’asse tra microbioma (i batteri normalmente presenti nella bocca) e risposta immune (come l’organismo reagisce alla lesione della mucosa). Questi elementi (lesione, cascata infiammatoria, microbioma e risposta immune) interagiscono tra loro per causare e mantenere il danno (che di solito dura per 4 settimane prima di guarire) ed è perciò su questi che si è concentrata l’attenzione dei ricercatori per sviluppare nuovi farmaci mirati.

Gli studi più recenti

Negli ultimi 25 anni sono stati registrati 72 studi disegnati per valutare nuove molecole per la mucosite, ma nella maggior parte dei casi, nonostante risultati a volte promettenti, non si è arrivati alla commercializzazione dei farmaci. L’unico farmaco approvato negli Stati Uniti (ma non in Italia) per la mucosite orale è il palifermin, che peraltro va usato con molta cautela per i suoi effetti avversi.
Anche per questo i nuovi obiettivi terapeutici sembrano orientarsi su altri bersagli: ci sono ricerche che mirano a modificare il microbiotica orale, ricerche che prevedono cocktail di probiotici o gel a base di vari farmaci. Quelle più promettenti prevedono l’uso di più farmaci che possano agire in maniera sinergica sui fattori che stanno alla base della mucosite.

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