La rinite allergica nei bambini

La rinite allergica è una condizione frequente: in Italia riguarda il 15-20% della popolazione generale, con un picco di prevalenza negli adolescenti e nei giovani adulti.
Nel nostro Paese la particolare conformazione geografica e climatica favorisce la presenza di numerose specie polliniche, che possono scatenare la forma stagionale, con distribuzioni preferenziali: betulacee e ambrosia al Nord, cupressacee al Centro, parietaria e olivo nel Centro-Sud. Graminacee e acari della polvere sono invece cause diffuse su tutto il territorio nazionale.
Nei bambini sensibilizzati, l’esposizione agli allergeni – pollini, acari della polvere, peli di animali – può provocare un’infiammazione della mucosa nasale. I sintomi tipici sono starnuti, prurito al naso, rinorrea acquosa e congestione nasale.
Tradizionalmente la rinite allergica viene definita stagionale quando i sintomi compaiono in periodi specifici dell’anno, come durante la fioritura di determinate piante, e perenne quando l’esposizione all’allergene può verificarsi tutto l’anno.

I problemi associati alla rinite

La rinite allergica può influire sul benessere del bambino anche oltre i sintomi nasali, associandosi ad asma, congiuntivite, ipertrofia delle adenoidi e disturbi del sonno.
Quando i sintomi sono persistenti, il bambino può avere difficoltà a dormire, a concentrarsi o a svolgere le normali attività quotidiane. Per questo le linee guida raccomandano di scegliere il trattamento valutando la durata e l’intensità dei sintomi, l’età del bambino e l’impatto sul sonno, sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita.

I risultati dell’indagine italiana

L’indagine ha coinvolto 864 pediatri di libera scelta italiani, oltre il 70% dei quali ha dichiarato di seguire al momento della scelta della terapia le linee guida ARIA.
Coerentemente con le raccomandazioni, i corticosteroidi intranasali e gli antistaminici per bocca sono risultati i trattamenti prescritti più spesso, soprattutto nelle forme moderate o gravi.
Rispetto a un’analoga indagine condotta dieci anni fa, sembra emergere un uso maggiore dei corticosteroidi rispetto agli antistaminici, segno di un progressivo allineamento alle raccomandazioni internazionali.

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La tubercolosi

La tubercolosi, nota in breve come TBC, è una malattia infettiva causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis, chiamato anche bacillo di Koch dal nome del medico tedesco che lo ha scoperto. Colpisce più spesso i polmoni, ma può interessare anche altri organi e apparati.
La forma polmonare può manifestarsi con tosse persistente, talvolta con sangue nell’espettorato, dolore al petto, febbricola, sudorazione notturna, stanchezza, perdita di peso e inappetenza. I sintomi, però, possono essere poco specifici e nei bambini la diagnosi può essere più difficile.
Nel 2024 si stima che nel mondo si siano ammalate di tubercolosi oltre 10 milioni di persone (di questi un milione e duecento mila erano bambini) e che più di un milione siano le persone morte per questa malattia. In Italia la diffusione è molto più bassa, ma la TBC continua a essere presente: nel 2024 sono stati notificati 3.150 casi, di questi 142 erano bambini.

La TBC nei bambini

I bambini possono contrarre la TBC respirando particelle contenenti il batterio Mycobacterium tuberculosis, emesse soprattutto da un adulto o da un adolescente con tubercolosi polmonare contagiosa. I bambini, specie se piccoli, trasmettono invece raramente l’infezione, perché in genere hanno una minore carica batterica e una tosse meno efficace.
Nei bambini più piccoli, in particolare sotto i 5 anni d’età, il sistema immunitario è ancora in maturazione. Per questo, dopo il contagio, il rischio di sviluppare la malattia attiva e forme più gravi, come la meningite tubercolare o la tubercolosi disseminata, è maggiore rispetto agli adulti.

Farmaci adatti anche ai bambini

La cura della tubercolosi richiede l’assunzione quotidiana, per più mesi, di una combinazione di farmaci. Fino a oggi in Italia mancavano formulazioni specificamente pensate per i bambini. Per adattare i medicinali era quindi talvolta necessario spezzare o frantumare le compresse usate per gli adulti oppure ricorrere a preparazioni galeniche.
La manipolazione delle compresse può rendere meno precisa la dose somministrata, soprattutto quando occorre adattarla al peso del bambino (leggi anche La manipolazione dei farmaci è una pratica diffusa in pediatria).
Le nuove formulazioni pediatriche sono compresse dispersibili in acqua, con dosaggi calibrati in base al peso del bambino e più facili da assumere. Possono ridurre il rischio di errori nel dosaggio e rendere più semplice completare correttamente una terapia lunga e impegnativa.

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L’interazione tra due farmaci

Un’interazione tra farmaci si verifica quando un medicinale modifica l’effetto di un altro preso nello stesso periodo: l’efficacia può ridursi oppure gli effetti indesiderati possono amplificarsi. Nei bambini il problema merita particolare attenzione, perché durante un ricovero possono essere prescritti più medicinali e il loro organismo assorbe, metabolizza ed elimina i farmaci in modo diverso rispetto all’adulto.
Non tutte le interazioni tra farmaci hanno la stessa importanza. Alcune richiedono soltanto attenzione o un controllo più ravvicinato, altre rendono preferibile evitare l’associazione. Un’interazione è definita controindicata quando, in base alle conoscenze disponibili, il rischio di un danno grave supera il possibile beneficio delle terapie. In questo caso i farmaci non dovrebbero essere usati insieme, salvo circostanze particolari valutate dallo specialista.
I ricercatori francesi hanno quindi esaminato le terapie somministrate ai bambini ricoverati e gli eventuali effetti indesiderati verificatisi durante la degenza.

Le interazioni rilevate

Ogni 100 bambini ricoverati che assumevano almeno due farmaci 13 avevano una possibile interazione tra farmaci e in 4 casi su 100 l’associazione era classificata come controindicata e quindi con possibili effetti gravi. Le segnalazioni erano più frequenti nei bambini più grandicelli e negli adolescenti.
Nel complesso, le interazioni segnalate hanno raramente causato effetti clinicamente rilevanti.

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La melatonina è un ormone

La melatonina è un ormone prodotto dall’organismo soprattutto nelle ore notturne: aiuta a regolare il ritmo sonno veglia. Prendere la melatonina può quindi facilitare l’addormentamento in alcuni casi, ma non risolve di per sé le cause dei problemi di sonno nei bambini. Ciononostante viene tuttavia somministrata sempre più spesso perché percepita come un rimedio rapido, naturale, facilmente acquistabile e poco costoso (leggi anche la news Ci vuole cautela nell’uso della melatonina nei bambini e ascolta il podcast L’insonnia del bambino).
Due ricercatori australiani partendo dall’analisi delle prove disponibili nella letteratura scientifica in una messa a fuoco della situazione invitano a considerare la melatonina un trattamento da usare con prudenza e sotto supervisione medica, non un integratore innocuo per ogni difficoltà di sonno nel bambino.

Quando la melatonina può essere utile nel bambino

Le prove di efficacia della melatonina sono più solide nei bambini con disturbi del neurosviluppo, in particolare nello spettro autistico, quando le strategie comportamentali non sono sufficienti. In questi casi la melatonina può ridurre il tempo necessario per addormentarsi e aumentare, in media, la durata complessiva del sonno.
Nei bambini con sviluppo tipico, invece, le conoscenze sull’efficacia e sulla sicurezza sono più limitate. La melatonina può essere presa in considerazione per disturbi specifici, come l’insonnia persistente o un’alterazione del ritmo sonno-veglia, ma solo dopo una valutazione accurata da parte del pediatra. Inoltre non ci sono protocolli standardizzati per definire la dose di melatonina da usare nei bambini con sviluppo tipico: la scelta del prodotto, della dose e dell’orario di assunzione deve quindi essere individualizzata e periodicamente rivalutata.
Nel breve periodo la melatonina è in genere ben tollerata, ma può causare sonnolenza al mattino, mal di testa, vertigini, nausea o sogni vividi. Mancano inoltre dati sufficienti sugli effetti di un uso prolungato nei bambini. La melatonina è coinvolta nei meccanismi che regolano l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, importante per lo sviluppo puberale. Non è dimostrato che la sua assunzione interferisca con lo sviluppo puberale, ma le incertezze sugli effetti a lungo termine consigliano prudenza nell’uso nel bambino.

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COVID-19 e neonati

L’infezione da COVID-19 comporta rischi in gravidanza, sia per la donna sia per il feto. Il rischio per la donna di avere una forma grave della malattia è più alto nell’ultimo trimestre di gravidanza e nel periodo immediatamente successivo al parto. Inoltre, l’infezione contratta durante la gravidanza si associa a un rischio aumentato di parto pretermine, preeclampsia, disturbi della coagulazione e morte fetale.
Anche nei neonati, il cui sistema immunitario è ancora in fase di maturazione, l’infezione può essere grave e richiedere il ricovero in ospedale. Mentre la donna in gravidanza può vaccinarsi per proteggersi, la somministrazione del vaccino anti COVID-19 non è prevista fino ai sei mesi di vita. La vaccinazione materna in gravidanza può quindi proteggere sia la donna sia il bambino durante la gestazione e nei primi mesi dopo la nascita: gli anticorpi prodotti dalla madre passano al feto attraverso la placenta e, dopo il parto, anche attraverso il latte materno.

Vaccino anti COVID-19 in gravidanza

All’inizio della pandemia, una volta divenuto disponibile il vaccino anti COVID-19 il suo utilizzo in gravidanza e durante l’allattamento è stata oggetto di dibattito. Inizialmente, nei diversi Paesi l’offerta vaccinale era rivolta alle donne in allattamento e alle donne in gravidanza a maggior rischio di esposizione al virus o di sviluppare una forma grave di malattia.
Con l’accumularsi delle prove sulla sicurezza della vaccinazione per madre e feto, le indicazioni sono state aggiornate. In Italia, dal 2022 la vaccinazione anti COVID-19 è raccomandata a tutte le donne in gravidanza in qualsiasi trimestre (leggi anche il Comunicato dell’Istituto superiore di sanità).
Per valutare l’effetto protettivo della vaccinazione a mRNA anti COVID-19 in gravidanza anche sul nascituro, un gruppo di ricercatori norvegesi ha analizzato i dati di oltre 37.000 bambini.

Nei bambini la cui madre si era vaccinata in gravidanza il rischio di ricovero ospedaliero per COVID-19 era ridotto del 52% nei primi due mesi di vita e del 24% tra il terzo e il quinto mese, rispetto ai bambini nati da madri non vaccinate. Dopo i sei mesi la differenza non era invece più evidente.

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Colesterolo alto fin dall’infanzia

L’aumento dei lipidi nel sangue dei bambini può dipendere da diversi fattori, tra cui abitudini alimentari non corrette, alcune terapie farmacologiche (leggi anche la news Aumentano i lipidi nel sangue dei bambini anche per le terapie) e malattie genetiche come l’ipercolesterolemia familiare. In caso di ipercolesterolemia familiare i livelli di colesterolo LDL, il cosiddetto colesterolo cattivo, sono elevati fin dalla nascita. La prolungata esposizione a concentrazioni elevate di LDL favorisce lo sviluppo dell’aterosclerosi e aumenta il rischio di infarto e ictus in età adulta. Per ridurre il rischio cardiovascolare nel corso della vita è quindi importante identificare precocemente i bambini con questa condizione genetica e iniziare tempestivamente il trattamento. Un documento di consenso dell’European Atherosclerosis Society raccomanda di identificare i bambini con ipercolesterolemia familiare entro i dieci anni, intervenire sullo stile di vita fin dalla diagnosi e iniziare un trattamento farmacologico nel primo decennio di vita, idealmente a partire dai sei anni.

Nella pratica quotidiana il trattamento è tempestivo?

Un gruppo di ricercatori italiani ha valutato se, nella pratica clinica, la terapia ipolipemizzante venga iniziata tempestivamente. Sono stati analizzati i dati di 341 bambini e adolescenti con diagnosi clinica di ipercolesterolemia familiare, che non assumevano farmaci ipolipemizzanti al momento della prima valutazione.
L’età media dei partecipanti era attorno agli 11 anni e la concentrazione media di colesterolo LDL era pari a 211,7 mg/dl (quando il valore ideale di LDL è inferiore ai 110 mg/dl); un bambino su quattro aveva valori superiori a 250 mg/dl.
Entro un anno dalla prima valutazione aveva iniziato una terapia ipolipemizzante circa la metà dei bambini; dopo tre anni la percentuale raggiungeva quasi l’80%.

La terapia più usata nella pratica quotidiana

Secondo lo studio, i farmaci più utilizzati, soprattutto a partire dagli otto anni d’età, sono le statine, prescritte al 44% dei bambini con ipercolesterolemia familiare. Una minoranza, circa il 10%, assume fin dall’inizio l’associazione di una statina e dell’ezetimibe, farmaco che riduce l’assorbimento del colesterolo nell’intestino, mentre le statine ne limitano la produzione da parte del fegato. Nei bambini di età inferiore agli otto anni è invece più frequente il ricorso agli integratori alimentari.
Nel complesso, i trattamenti ipolipemizzanti hanno ridotto il colesterolo LDL ma soltanto in un quarto dei casi si sono raggiunti i valori indicati dalle linee guida.

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I vantaggi e gli svantaggi delle diverse forme farmaceutiche

Nei bambini piccoli si preferiscono generalmente formulazioni liquide, come sciroppi, soluzioni o sospensioni orali, perché consentono di adattare più facilmente la dose al peso e alle necessità del bambino. Queste formulazioni, tuttavia, hanno alcuni limiti: il sapore può essere sgradito e rendere difficile la somministrazione (leggi anche la news L’importanza del sapore dei farmaci). Per questo quando il bambino cresce ed è in grado di deglutirle si passa alle formulazioni solide. Le compresse sono più facili da conservare e da trasportare e permettono di evitare il sapore sgradevole percepito con alcune formulazioni liquide, spesso però è necessario dividerle perché altrimenti il dosaggio sarebbe troppo alto per un bambino. Il problema è essere certi che la divisione sia fatta correttamente e che la mezza o il quarto di compressa corrisponda alla dose prescritta dal medico.

Quanto principio attivo c’è in metà e in un quarto di compressa?

Uno studio inglese ha analizzato le compresse di due farmaci immunosoppressori (mercaptopurina e azatioprina), e di un diuretico (lo spironolattone), divise manualmente a metà e in quarti. I ricercatori hanno misurato sia il peso dei frammenti sia, nei quarti, l’effettivo contenuto di principio attivo. Ebbene la suddivisione ha prodotto frammenti molto variabili per peso. Ancora più rilevante è stata la variabilità del principio attivo: i quarti contenevano dal 52% al 133% della dose attesa e soltanto il 50-70% rientrava nei limiti di accettabilità. Ciò significa che un frammento dal peso apparentemente corretto non contiene necessariamente la quantità prevista di farmaco.

L’importanza della precisione

La precisione del dosaggio è particolarmente importante per i farmaci che richiedono un attento controllo della dose, sia per ottenere l’effetto terapeutico atteso sia per ridurre il rischio di eventi avversi e tossicità. Anche un errore apparentemente modesto può determinare una sovraesposizione al principio attivo, con un aumento dei rischi, oppure un’esposizione insufficiente, con la possibilità che il trattamento non sia efficace. Nel bambino il problema assume particolare rilievo, perché la dose viene spesso calcolata in base al peso corporeo e anche piccole variazioni possono incidere in misura significativa sulla quantità di farmaco somministrata (leggi anche la news I rischi della manipolazione dei farmaci per bocca nei bambini).
L’ideale sarebbe che le aziende farmaceutiche producessero confezioni pediatriche con compresse adeguate ai dosaggi previsti che non debbano quindi essere divise.

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I farmaci mentre si allatta

I farmaci assunti dalla donna possono passare nel latte materno, ma la quantità trasferita e i possibili effetti sul bambino variano notevolmente da un principio attivo all’altro. Per questo motivo, non è sempre necessaria la sospensione dell’allattamento: spesso è possibile scegliere un farmaco compatibile, adeguandone la dose e la durata del trattamento.
La mancanza di dati affidabili può però rendere più difficile la scelta terapeutica e, in alcuni casi, portare a rinunciare a un trattamento necessario o a interrompere l’allattamento.
Questo dipende anche dalla finora scarsa partecipazione delle donne in gravidanza e in allattamento agli studi clinici. Per lungo tempo le donne in allattamento sono state escluse dalla sperimentazione proprio per il timore di possibili effetti avversi sul bambino. L’EMA, l’Agenzia europea per i medicinali ha recentemente promosso un cambiamento di approccio, raccomandando l’inclusione delle donne in allattamento negli studi clinici quando appropriato (leggi anche la news Donne in gravidanza e allattamento finalmente incluse negli studi clinici).

Come comportarsi con antinfiammatori e paracetamolo

Nella revisione sistematica sono stati analizzati 34 studi, nella maggior parte dei quali la quantità di farmaco assunta dal bambino attraverso il latte, rispetto alla dose materna corretta per il peso, era inferiore al 10%. Tale valore indica generalmente un’esposizione contenuta, ma non consente, da solo, di escludere la comparsa di possibili effetti avversi.
Dieci studi hanno segnalato eventi avversi nei bambini esposti attraverso il latte materno a paracetamolo, ibuprofene, flurbiprofene, mesalazina e metamizolo. Le segnalazioni, tuttavia, provenivano spesso da studi di piccole dimensioni o addirittura da casi singoli, che non permettono di dimostrare con certezza che gli effetti osservati fossero causati dal farmaco.

Le informazioni non sono sempre sufficienti

La revisione ha valutato anche le informazioni riportate nelle schede tecniche e nelle principali fonti utilizzate per classificare il rischio dei farmaci durante l’allattamento. Le diverse fonti consultate, pur essendo generalmente concordi, fornivano in alcuni casi valutazioni differenti tra loro o rispetto alle schede tecniche. Questa disomogeneità può rendere difficile stabilire quale farmaco utilizzare e con quali precauzioni. Secondo il Ministero della salute per il trattamento del dolore e della febbre in allattamento i principi attivi raccomandati sono comunque il paracetamolo e l’ibuprofene e a questi quindi va data la preferenza.

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Bambini esposti ai rischi

I bambini sono particolarmente vulnerabili all’inquinamento, al cambiamento climatico e alla diffusione dell’antibiotico resistenza perché il loro sistema immunitario e i loro organi sono in via di sviluppo. Inoltre, in rapporto al peso corporeo, respirano più aria e assumono più acqua e alimenti rispetto agli adulti.
Anche i comportamenti tipici dell’età, come giocare all’aperto, portare le mani alla bocca e avere uno stretto contatto con gli animali, possono aumentare l’esposizione a inquinanti e microbi.

Gli effetti del clima e dell’inquinamento

L’aumento delle temperature, l’inquinamento atmosferico e il fumo degli incendi possono favorire o aggravare malattie respiratorie e allergiche, come asma, rinite e dermatite atopica. Il riscaldamento globale può inoltre prolungare le stagioni polliniche, favorire la diffusione delle muffe, aumentando l’esposizione dei bambini agli allergeni. Inoltre può modificare la distribuzione e la stagionalità degli insetti vettori: temperature più elevate e variazioni delle precipitazioni possono favorire la riproduzione delle zanzare, prolungarne il periodo di attività e rendere alcune aree adatte alla trasmissione di infezioni precedentemente considerate tropicali come dengue, chikungunya e Zika.

Il problema dell’antibiotico resistenza

Il cambiamento climatico favorisce inoltre la diffusione dell’antibiotico resistenza (leggi anche la news “I cambiamenti climatici favoriscono i batteri resistenti”), problema particolarmente rilevante per i bambini, che andando frequentemente incontro a infezioni sono maggiormente esposti agli antibiotici, di cui spesso però viene fatto un uso non appropriato. Più antibiotici vengono usati, e questo vale anche per il loro utilizzo in ambito animale (leggi anche la news “Dimezzare il consumo di antibiotici in veterinaria”), e più ne arrivano nell’ambiente, con diffusione delle resistenze batteriche in un circolo che è difficile interrompere, se non si prendono provvedimenti adeguati.

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